jueves, 2 de noviembre de 2017

Trombosis venosa profunda de los miembros superiores (TVPMS)


Hace 48 horas en una guardia en la que estaba atendiendo a los pacientes filtrados con supuesta patología banal en el Hospital en el que trabajo, me pasaron para que atendiera a una mujer que consultaba por dolor del brazo derecho.

Era una anciana de 81 años de edad que hacía tres meses que vivía en una residencia de la tercera edad y venía acompañada de una monja al Servicio de Urgencias. Contaba con los siguientes antecedentes médicos:

Era hipertensa, diabetica no insulindependiente y había sido atendida en la Unidad de Salud Mental unos días antes donde un psiquiatra barajaba la posibilidad de un deterioro cognitivo secundario a una demencia alcohólica, pues aunque hacía un año que la paciente no probaba el alcohol, parece que había una historia previa de consumo abusivo del mismo. Su único tratamiento era ácido fólico.

A su llegagada al servicio la TA era de 126/70 mmHg; la FC de 67lpm; la SATO2 por pulsioximetría de 100%; y la Tº de 35C. La exploración física era la de una anciana consciente, orientada y colaboradora, con buen estado general, normohidratada, bien coloreada y bien nutrida. Eupneica en reposo y sin focalidades neurológicas groseras, con una auscultación cardiopulmonar normal y una inspeción, auscultación y palpación del abdomen aparentemente normales. No se apreciaba alteración alguna de los MMII pero llamaba la atención el MSD en el que se apreciaba una “Flegmasia alba dolens”. No palpé adenopatias axilares derechas ni laterocervicales o supraclaviculares.

Lo primero que tengo que decir es que el término flegmasia deriva del griego “phleg-/phlog” (φλέγω) que quiere decir inflamar . Alba deriva del latín “albus, a, um” que significa blanco. Dolens también es término del latín “doleô, ês, êre, doluî, dolitum” con jugación del vervo doler, así que “dolens,dolentis” es el adjetivo derivado que significa doloroso, dolorido.

La tradición médica de poner nombre a las entidades clínicas con palabras derivadas del latín y el griego clásico, exactamente como hacía Linneo para nombrar a los animales y las plantas en su Sistema Naturae, es algo de importancia primordial para el clínico, pues la simple descripción de la entidad que tiene delante de los ojos le da ya el diagnóstico y por lo tanto las pruebas diagnósticas que debe solicitar y el tratamiento que debe hacer. ¡Cuantas veces el conocer esto me ha ayudado al diagnostico rápido de lo que tenía delante! y lo que me arrepiento de haber sido un mal estudiante de latín en su día y de no haber estudiado griego.


Bueno, a lo que iba, la flegmasía alba dolens es una entidad clínica debida a una trombosis masiva del sistema venoso profundo con las venas colaterales permeables que precede con frecuencia, por algunos días a la flegmasía cerulea dolens en la que ya se comprometen también las colaterales y a la gangrena venosa que es ya la fase irreversible y que hace que el brazo vaya directamente al caldero (cuando no con el resto del paciente incluido). Es importante saber que en este estadio inicial, todos los pulsos periféricos son palpables en más de la mitad de los casos y conocer la entidad y tener una clara sospecha clínica inicial, pues el diagnostico es clínico y urge la velocidad en el diagnostico y tratamiento porque sinó, rapidamente la flegmasia alba se convierte en cerulea, la cerulea en gangrena y la gangrena en esto:


Imagen tomada de Jacques Greenberg, MS et al Phlegmasia Cerulea Dolens in the Upper Extremity: A Case Report and Systematic Review and Outcomes Analysis. Vascular and  Endovascular Surgery. 2016, Vol. 50(2) 98-101

Tenía muy claro que me encontraba ante una TVPMS en una anciana, que iba a ser secundaria y puesto que no tenía antecedentes de CVC o implantación de marcapasos ni ingreso previo, tenia que hacer tres cosas:

1) Asegurarme que había pulsos distales. ¡Los había! Me parecía palparlos y lo comprobé con doppler de sonido. Me ayudó mi amigo y compañero de guardia cirujano, que tenía el instrumento sónico al alimón.

2) Descartar rápidamente que no pudiese haber un origen cardioembólico e ICC (factores de riesgo para su edad) o una causa compresiva local que los mas lógico es que fuese tumoral (cáncer de mama, pulmón o linfoma). Por ello hice rápidamente la Rx de tórax y el ECG

3) Demostrar que efectivamente el cuadro clínico se correspondía con una flegmasia alba del brazo por una TVPMS. Para ello solicité rápidamente una ecografía doppler al radiólogo.

Las pruebas complementarias de rigor en urgencias, análisis de sangre, electrocardiograma y radiografía de tórax no mostraron nada de interés.

Gr 4.09 10^12/L (4.1-5.1),
HEMOGLOBINA 11.7 g/dL (11-15.5),
HEMATOCRITO 35.1 % (35-47),
VCM 85.8 fL (80-98),
Hemoglobina Corpuscular Media 28.6 pg (26-32),
Conc. Hemoglobina Corp. Media 33.3 g/dL (31-37),
Ancho Distribución Gr 13.2 % (11.5-15.5),
LEUCOCITOS 9.07 10^9/L (4.5-11), .
Neutrófilos 6.3 10^9/L (1.8 -8), . Neutrófilos 69.3 % (40-72), .
Linfocitos 1.7 10^9/L (1.1-4.8), . Linfocitos 18.9 % (24-44), .
Monocitos 1.0 10^9/L (0.1-0.9), . Monocitos 11.1 % (2-8), .
Eosinófilos 0.03 10^9/L (0.05-0.5), . Eosinófilos 0.3 % (0- 5), .
Basófilos 0.04 10^9/L (0.01-0.2), . Basófilos 0.4 % (0-2),
PLAQUETAS 215.0 10^9/L (130-400), .
Volumen Plaquetar Medio 11.1 fL (7.4-10.4), .
Plaquetocrito 0.24 % (-), .
Ancho Distribución Plaquetas 13.3 % (12-17).

Tiempo de Protrombina 12.4 seg (8.5-13.5),
RATIO Tiempo de Protrombina 1.13 (0.8-1.3),
INR 1.1 (-),
A. P. T. T. 27.5 seg (25-39),
RATIO A.P.T.T. 0.88 (0.8-1.3),
Fibrinógeno Claus 569 mg/dL (200-450).

UREA 37 mg/dL (17-43),
GLICOSA 182 mg/dL (74-109),
CREATININA 1.27 mg/dL (0.4-0.9),
SODIO 133 mmol/L (135-145),
POTASIO 4.9 mmol/L (3.5-5),
Proteína C Reactiva 44.6 mg/L
Rx de tórax AP sin alteraciones radiológicas de interés.
Rx de brazo y antebrazo derecho sin alteraciones radiológicas de interés.

ECG: Ritmo sinusal a 59 lpm

La ecografía Dopler mostró lo siguiente:




Extensa trombosis (trombo ecogénico) de vena subclavia que se extiende a vena axilar y a vena basílica.

Así que de momento podía asegurar que tenia una paciente anciana con una trombosis venosa profunda del miembro superior derecho tratable y recuperable de momento. Pero no había que subestimar la posible evolución mas o menos rápida a una trombosis cerulea y gangrena si no se tomaba ya la actitud adecuada.

Ha llegado el momento de hacer el repaso de la Trombosis venosa profunda de los miembros superiores (TVPMS).

La TVPMS representa el 4% - 5% de todas las TVP y una incidencia anual de 0,4 a 3 /100.000 personas. El incremento actual de su frecuencia se debe al uso de catéteres venosos centrales (CVC), marcapasos y cardiodesfibriladores. Representa el 18% de las TVP en pacientes hospitalizados. Tiene una menor incidencia que la TVP de miembros inferiores debido que en el brazo existen pocas y pequeñas válvulas venosas y la movilidad del miembro es mayor que la de la pierna, así como a la menor presión hidrostática y el aumento de actividad fibrinolítica en el endotelio de los vasos venosos a nivel del miembro superior.

En comparación con la TVP de miembros inferiores, los pacientes con TVPMS son más jóvenes, delgados, con mayor frecuencia varones y tienen mayor probabilidad de padecer cáncer y/o una trombofilia hereditaria o adquirida. El tormbo se localiza preferentemente en el brazo izquierdo (probablemente por razones anatómicas). La prevalencia de TEP es del 2-35% frente al 29% en las TVP de miembros inferiores.

La morbilidad de la TVPMS se debe fundamentalmente a:

1) perdida de los accesos vasculares
2) Síndrome de la vena cava superior
3) Tromboflebitis séptica
4) Síndrome postrombotico (74%)
5) TEP (12% en pacientes sin anticoagular)

La mortalidad global a los 3 meses del diagnóstico es del 7% y la vena en la que se localice el coagulo no influye en la mortalidad.

Las venas mas frecuentemente involucradas son Subclavia (18 a 67%) y Axilar (5 a 25%), seguidas de las braquiales (4 a 14%) y yugular interna (menos de un 50% de las TVPMS se extienden a yugular interna). El compromiso de más de un segmento venoso simultáneo es frecuente, pero el compromiso venoso bilateral es raro. La trombosis de las venas cefálica y basílica son superficiales por lo que no deben ser consideradas dentro del espectro de las TVPMS.

La trombosis aislada de la vena yugular interna se puede encontrar en:

1) Infecciones orofarigeas recientes por bacterias anaerobias como el fusobacterium necrophorum (Sindrome de Lemierre)
2) Sindrome de la hiperestimulación ovárica (se debe al al drenaje excesivo de estrogenos al fluido peritneal a traves del conducto torácico derecho en la zona de confluencia con las largas venas del cuello).
3) CVC, Cáncer, trombofilia

La TVPMS se puede clasificar por su ubicación en proximal (trombosis de la VA) y distal (trombosis de VBR o venas profundas más dístales), pero atendiendo a la etiología general de la TVPMS, esta se puede clasificar de la siguiente manera:

1) TVPMS Primaria:

Representa entre un 20% - 1/3 de todas las TVPMS. El 75% son jóvenes, de sexo masculino y tienen antecedentes de haber realizado fuerza y abducción del MS dominante. Está producida por micro-traumas repetidos en VSC y estructuras circundantes, pudiendo producir inflamación, hiperplasia de la íntima venosa y fibrosis. Hay tres etiologias principales

- formas idiopáticas
- Sindrome de Paget. Schroetter
- Sindrome del desfiladero torácico


2) TVPMS Secundaria

Representa entre un 80% - 2/3 de las TVPMS. Tiene cuatro posibles etiologías fundamentales:

- Catéter de vía central.

Este es el principal factor de riesgo para desarrollar una TVPMS. Con el empleo de accesos venosos centrales por medio de catéteres la frecuencia de trombosis venosa profunda vinculada al uso de estos dispositivos ha aumentando considerablemente, siendo esta técnica responsable del 60% de los casos de trombosis venosa profunda de las extremidades superiores. Un 55% de las TVPMS tienen el CVC o lo han tenido en los 30 días previos. Los CVC tienen un riesgo de TVPMS del 3% a los 3 meses influyendo en el riesgo la duración del cateterismo, el número de punciones durante la inserción del cateter, el tipo de solución administrada, el número de luces, el material del que está hecho el cateter y la infección relacionada con el catéter (esta ultima aumenta en 17 veces el riesgo de TVPMS). También aumentan el riesgo de TVPMS la incorrecta situación de la punta del catéter en en la mitad superior de la vena cava, la vena subclavia o la inominada.

- Cáncer.

Es el segundo factor de riesgo para desarrollar una TVPMS. Trousseau, en 1865, en el Hotel-Dieu de París, Francia, fue el primero en proponer la posible asociación entre el cáncer y los fenómenos de hipercoagulabilidad, al estudiar un paciente con cáncer gástrico y trombosis venosa profunda. En 1858, Virchow describió la tríada clásica de riesgo de trombosis venosa profunda: estasis venosa, traumatismo vascular e hipercoagulabilidad. Todo esto forma ya parte de la historia de la Medicina. A menudo, los pacientes oncológicos reúnen de una u otra manera, todas estas características. Se cree que los factores etiopatogénicos serían la activación plaquetaria por células tumorales, producción de procoagulantes por macrófagos y monocitos activados, producción directa de procoagulantes por células tumorales, factores mecánicos como el daño endotelial y la obstrucción del flujo venoso por compresión e invasión tumoral. Algunos agentes quimioterapéuticos como las nitrosoureas, el cisplatino y la bleomicina, pueden ser trombogénicos al disminuir los niveles de proteínas C y S. También los corticosteroides, que a menudo se utilizan en quimioterapia, muestran estas propiedades. En estudios publicados sobre trombosis venosa profunda de los miembros superiores vinculada a cáncer, se observa que hasta 12.5% de los casos guardan relación con alguna neoplasia, que en 80% son carcinoma broncógeno, mamario y linfomas, y en el 20% restante cáncer de colon, próstata, ovario y policitemia vera, aunque hay informes aislados de cáncer gástrico, esofágico y testicular asociados a TVPMS. De todas formas en los pacientes con cáncer, la TVPMS espontanea en usencia de CVC, radioterapia o compresión venosa por el tumor, es infrecuente.

- Dispositivos transvenosos como marcapasos o cardiodesfibriladores

Tienen una incidencia de TVPMS del 13,9%. El riesgo aumenta con FE < del 40% o si hay ICC

- Trombofilias:

Se clasifican en hereditarias o adquiridas. Las hereditarias más importantes son la deficiencia de antitrombina III, de proteínas C y S, la resistencia a la proteína C activada, las anormalidades del plasminógeno, la deficiencia del activador del plasminógeno, la disfibrinogenemia, la deficiencia del factor XII y anormalidades de la reactividad plaquetaria. Deben sospecharse en pacientes menores de 45 años de edad, con antecedente personal o familiar de fenómenos tromboembólicos. Las adquiridas más frecuentes son debidas a desnutrición, síndrome nefrótico, cáncer, quimioterapia, embarazo, anticonceptivos orales, anticuerpos antifosfolípido, enfermedades mieloproliferativas, trombocitopenia inducida por heparina y síndromes de hiperviscosidad (policitemia, anemia de células falciformes). También predisponen a un estado de hipercoagulabilidad los traumas, la cirugía mayor y la inmovilidad.

El riesgo de TVPMS aumenta 5-6 veces en las deficiencias de proteina C, proteina S o antitrombina III o en heterozigotos para factor V de Leiden y protrombina G20210A. La prevalencia de deferectos heredados de la coagulación en pacientes con TVPMS es del 10-62%

Otros factores de riesgo para TVPMS son la edad > 65 años, historia de TVP, quimioterapia, radioterapia torácica, nutrición parenteral, movilidad del MS, obesidad, embarazo, ingesta de anticonceptivos orales, hiperestimulación ovárica, trombofilia positiva, consumo de cocaína e infecciones diseminadas por citomegalovirus en enfermos de SIDA.

Es imprescindible, o por lo menos así lo creo yo, que un médico que se dedique a las urgencias conozca bien la clínica de una TVPMS, pues va ha ser lo que permita el diagnostico y tratamiento precoz. Lo malo es que el examen físico presenta una baja especificidad (30 – 64%) por lo que también son necesarios un nivel de sospecha alto y una buena dosis de perspicacia clínica y de sentido común. Es imprescindible conocer bien los factores de riesgo para desarrollar TVPMS y saber que:

  • Un 5% de TVPMS son asintomáticas
  • La distensión venosa (MS, cuello o tórax)está presente en el 100% de los casos.
  • El edema del MS se ve el 80% de las ocasiones
  • El dolor del MS está presente en el 40%
  • El eritema de la región afectada solo se ve en un 6% de los casos
  • La cianosis nos obliga a pensar directamente en Trombosis cerulea en el momento del diagnóstico, lo que implica mayor riesgo para el brazo y el paciente.
  • Signos y síntomas menos frecuentes, pero que hay que tener en cuenta, son el edema cervical por compromiso de venas intratorácicas, dolor torácico, tos, dolor mandibular, cefaleas, parestesias en MMSS y circulación colateral.
  • Las manifestaciónes en la TVPMS asociada a CVC suele ser mas sutiles y de desarrollo mas lento cursando con dificultad para extraer sangre a través del catéter, aumento de la presión de diálisis y edema transitorio del MS afectado tras la diálisis.
  • Tenemos que tener en mente y descartar de alguna manera las siguientes entidades clínicas, mucho mas frecuentes: tromboflebitis superficial, estravasación de infusión por vía periférica, linfedema, celulitis, hematoma, compresión venosa e injuria traumática.

En la exploración del paciente nos son de utilidad tres pruebas para valorar la presencia de una costilla cervical o de un posible síndrome del desfiladero cérvico-torácico.

1. Prueba de Adson.

Valora la compresión del plexo braquial y arteria subclavia a su paso por el
desfiladero interescalénico. El paciente se encuentra en sedestación y nosotros desde detrás, tomamos el pulso radial del enfermo con la mano externa y con la interna coloca la cabeza del paciente en lateroflexión-rotación contralateral. Una disminución del pulso en la arteria radial, es significativo de espasmo de
los escalenos.

2. Prueba de Eden.

Valora la compresión del plexo braquial y arteria y vena subclavia a su paso por
el desfiladero costo-clavicular. El paciente se encuentra en sedestación y nosotros desde detrás, tomamos el pulso radial del enfermo con la mano externa mientras la interna hará descender el muñón del hombro. Una disminución del pulso en la arteria radial, es significativo de disminución del espacio del desfiladero costo-clavicular.

3. Prueba de Wright.

Valora la compresión del plexo braquial y arteria y vena subclavia a su paso por
el desfiladero del pectoral menor. El paciente se encuentra en sedestación y nosotros desde detrás, tomamos el pulso radial del enfermo con la mano externa y con la mano interna sobre la cabeza del paciente la colocamos en rotación contralateral y elevamos el brazo del paciente poniéndolo en flexión de 90º y en rotación externa. Una disminución del pulso en la arteria radial, es significativo de disminución del espasmo del pectoral menor.

Una vez tenemos el diagnóstico clínico para confirmarlo vamos a utilizar alguna prueba de imagen.

El patrón de oro o Gold Standart lo representa la venografía convencional. Esta prueba tiene la posibilidad de visualizar todo el sistema venoso del MS, pero requiere el uso de medios de contraste, exposición a radiación, utiliza un acceso venoso periférico difícil, se puede complicar con disfunción renal, o una reacción alérgica y sobre todo no disponemos de ella en todos los servicios de urgencias hospitalarias, con lo cual no es la más utilizada ni en la que debemos pensar como primera prueba diagnóstica de imagen aunque tiene unas Indicaciones que sí son bien claras:

1) resultado indeterminado o negativo con ultrasonografía con signos clínicos de TVP.
2) antes de trombolisis dirigida
3) descompresión quirúrgica de vena torácica (síndrome del opérculo torácico), 4) valoración de estenosis residual

Por lo tanto en el servicio de urgencias hospitalarias casi siempre pensamos en alguna otra prueba de imagen mas asequible y rápida. Tenemos dos:

  • Ultrasonografía de compresión (US) que determina la presencia de no compresibilidad del segmento venoso evaluado y constituye el test de imágen inicial recomendado en pacientes con sospecha de TVPMS. Tiene una sensibilidad 97% y una especificidad 96%. Lo malo es que la anatomía del sistema venoso del MS crea dificultades por lo que ante el compromiso de VSC o braquiocefálicas, la visualización es difícil debido a la superposición con estructuras óseas. En estos casos el método pierde sensibilidad y especificidad. La US doppler y US doppler color no mejoran el diagnóstico, presentando similar sensibilidad y especificidad. Para nosotros aquí lo fundamental es tener un buen ecografista.

  • Angiotomografía (ATAC), dependen del tiempo y disponibilidad que tengamos de radiólogo. Normalmente se hace después de haber hecho la ecografía y si se hace urgente suele ser por indicación del mismo radiólo en ese momento (al menos en nuestro centro, que es un centro comarcal que no puede andarse con estos lujos de forma habitual)

La ATAC está claramente indicada

1) en caso de hallazgos indeterminados con otros métodos
2) diagnóstico de patología concomitante, localización y extensión (Ca, adenopatías, anomalías anatómicas venosas).

Diversos estudios han puesto en evidencia una buena correlación entre la resonancia magnética nuclear (RMN) y la venografía con contraste. La RMN tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad del 100%. La RMN puede ser realizada sin contraste, haciéndola disponible para pacientes con insuficiencia renal o antecedentes severos de alergia. Al igual que la tomografía, puede evaluar las estructuras adyacentes y por lo tanto descartar otras causas de alteración en el retorno venoso. Por último la RMN puede distinguir entre trombos agudos y crónicos.

En lo que respecta a los test de laboratorio para el diagnóstico de una TVP tenemos los dímeros D. El uso del dímero D mas que para el diagnóstico de la entidad, es para descartarla ya que unos dímeros D negativos junto con un valor predictivo pretest bajo pueden descartar la existencia de trombo; es así como lo utilizamos habitualmente para el diagnóstico de una embolia de pulmón. Por lo tanto esta prueba de laboratorio lo que nos permite es descartar la existencia del trombo cuando la probabilidad estadística de que lo haya sea baja y así evitarnos mas estudios y complicaciones sin asumir mas riesgos. Pero en el caso de la TVPMS tenemos otro problema añadido porque los pacientes con los que tratamos tienen frecuentemente condiciones asociadas a DD elevados (Ca, CVC, procedimientos recientes) que hacen que estos no sean recomendables para el diagnóstico. En general la Sensibilidad de la prueba es del 100%, pero la Especificidad solo del 14%.

Para mas inri, en nuestro servicio de urgencias no disponemos de Dímeros D por mas que llevemos ya 17 años llorando por ellos y sea una prueba de la que ya dispone incluso el Servicio de Urgencias del Hospital de la Señorita Pepis.
Tomado de Deep Vein Thrombosis of the Arms. Chapter from the book Deep Vein Thrombosis. Peter Marschang Innsbruck Medical University Austria

Así a lo tonto, hemos llegado al tratamiento de la TVPMS que es precisamente donde menos acuerdo y uniformidad de criterios hay.

El objetivo del tratamiento de la TVPMS es aliviar los síntomas, evitar la progresión y la recurrencia trombótica, la EP y prevenir complicaciones. Las estrategias incluyen anticoagulación, trombolisis, intervención mecánica con catéter o procedimientos quirúrgicos.

El tratamiento de la TVPMS puede ser dividido en:

Tratamiento agudo: anticoagulación parenteral (AP) y trombolisis.
Tratamiento a largo plazo: anticoagulación oral crónica.

A nosotros como médicos de urgencias quizás lo que mas nos interese sea la anticoagulación parenteral y la trombolisis, ya sea esta química o mecánica, por lo que no pienso hablar aquí de otro tipo de tratamiento.

Respecto a la anticoagulación parenteral hay que decir que a día de hoy no existen trabajos randomizados que evalúen el tratamiento de la TVPMS ni que que comparen heparina de bajo peso molecular (HBPM) vs. heparina no fraccionada (HNF) en TVPMS. Las recomendaciones se basan en evidencias indirectas, extrapolándose datos de estudios realizados en TVPMI. Este tratamiento se fundamenta en que la TVPMS causa síntomas agudos y puede producir EP y suele recomendarse HBPM a 1mg/kg c/12 hs SC.

En tratamientos a largo plazo y en caso de insuficiencia renal crónica grave (IRCS) o post-trombolisis la preferencia es la HNF a dosis de 400 UI/kg/día EV ajustada a APTT. El tiempo mínimo de tratamiento con heparinas recomendado es de 5 días.

En pacientes con TVPMS aguda que compromete VA o venas más proximales, se recomienda para tratamiento agudo con HBPM, Fondaparinux, HNF EV o HNF SC (Grado IB).

Confieso que desde residente yo siempre he sido de los de Bolo iv de Heparina sodica y después perfusión continua el tiempo que haga falta hasta poder anticoagular al paciente por vía oral.

Sobre el tratamiento de la trombosis de VBR con anticoagulación parenteral no hay consenso por lo que muchas veces se indica la vigilancia con US para detectar progresión y la anticoagulación en dosis profiláctica. En ocasiones se indica la anticoagulación en dosis terapéutica por menos de 3 meses si la trombosis de VBR aislada es sintomática, asociada a CVC que debería permanecer en su lugar, o asociada a un cáncer.

Sobre la trombolisis los datos son limitados y tampoco hay estudios randomizados controlados que comparen tratamiento trombolítico con la anticoagulación, por lo que se extrapolan también experiencias de pacientes con TVPMI.

La trombolisis se suele considerar en los siguientes casos:

1) Pacientes jóvenes y saludables,
2) Síntomas sgraves, extenso edema y daño funcional del MS,
3) Riesgo bajo de sangrado
4) Trombosis que afecta VSC y VA,
5) Expectativa de vida mayor a 1 año,
6) Buen performance status.

En TVPMS primaria traumática o Síndrome de PAGET-SCHROETTER la trombolisis ocupa un lugar destacado pues se cumplen varias, sino todas las condiciones anteriores.

La administración del trombolítico puede ser:

a) Directa con catéter: es eficaz y segura dentro de los primeros 10 días, utilizando r-tPA a dosis 10-20 mg/h hasta completar 100 mg en 2-3 hs, con una tasa de recanalización parcial o completa del 97%. Las complicaciones son el sangrado mayor (9 -15%) y el Sindrome postrombótico (21%)

b) Sistémica con r-tPA 0,5 mg/kg/h hasta completar 100 mg en 2-3 hs, presentando mejor lisis y disminución de Síndrome postrombótico (Grado 2C).

El balance de riesgos y beneficios de las formas de tratamiento trombolítico es incierto, no existiendo evidencia de que el tratamiento trombolítico disminuya el riesgo de tromboembolismo venoso recurrente.

En pacientes con TVPMS que hayan recibido trombolisis se recomienda igual intensidad y tiempo de duración de la anticoagulación oral que aquellos que no la recibieron (Grado 1B).

Para pacientes con TVPMS aguda que compromete VA o más proximales, la sugerencia es el tratamiento anticoagulante sólo sobre la trombolisis (Grado 2C).

Los procedimientos de Intervención mecánica con catéter para trombolisis son procedimientos invasivos que requieren anestesia e incluyen la aspiración, fragmentación, trombectomía y angioplastia con balón o stent. SE deben considerar sólo en pacientes refractarios con sintomatología de TVP grave y persistente, tras el tratamiento con anticoagulación o trombolisis química y cuando exista suficiente recurso y experiencia del centro. Estan contraindicados en estenosis residual de VSC a nivel de la unión costo clavicular, presentando alta tasa de deformación-fractura del stent y trombosis recurrente. Los riesgos de la intervención con catéter son la trombosis recurrente, TEP y sangrado. Otras complicaciones menos frecuentes son la lesión nerviosa (plexo braquial y frénico), la fístula linfática, el hemo-neumotorax y la lesión de la arteria subclavia (15-20%).

Las complicaciones mas graves de la TVPMS son el Síndrome de vena cava superior (SVCS), la gangrena venosa, el sincope y el TEP (9% de las TVPMS). La prevalencia del TEP fatal a los 3 meses es del 0,2%. En la TVPMS hay una prevalencia del 2-4% de HPCT. El Sindrome postrombotico tiene una prevalencia tras anticoagulación del 21% a los 6 meses, del 25% al año y del 27% a los 2 años y los factores de riesgo para su desarroollo son la obstrucción de múltiples vasos, el retraso en iniciar el tratamiento, la falta de resolución del coágulo y la elevación persistente de los niveles del dímero D y factor VII a pesar del tratamiento.


Tomado de Deep Vein Thrombosis of the Arms. Chapter from the book Deep Vein Thrombosis. Peter Marschang Innsbruck Medical University Austria

Los que hayais llegado leyendo hasta aquí entenderéis que mi paciente esté ahora con el brazo elevado, anticoagulada y esperando pruebas diagnósticas para encontrar el cáncer que debe de tener escondido sin saberlo nadie hasta el día de hoy. La verdad, es que lo mire uno por donde lo mire, pinta bastante feo :(

PD del 6/11/2017

Al final parece que va ha ser un cáncer de mama  :(




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miércoles, 1 de noviembre de 2017

Cydalima perspectalis, otra plaga procedente de Asia

Hoy vuelvo a la carga con el Orden Lepidoptera.
Como ya conocemos el orden de los lepidopteros tiene cuatro subórdenes:

    1) Suborden Zeugloptera
    2) Suborden Aglossata
    3) Suborden Heterobathmiina
    4) Suborden Glossata

Los glosados o "glossata" (termino griego que significa con lengua) son todas las mariposas que tienen espiritrompa y que son la gran mayoría. Los adultos o imago se caracterizan además por que la mandíbula no es funcional, hay partes de la maxila que están muy reducidas o ausentes y las galeas de la maxila forman la espiritrompa. Dentro de glossata reconocemos cinco Infraórdenes
  • Infraorden Heteroneura
  • Infraorden Dacnonypha
  • Infraorden Lophocoronina
  • Infraorden Exoporia
  • Infraorden Neopseustina

Los heteroneuros se caracterizan por presentar una nervadura en las alas anteriores distinta a la de las alas posteriores y dentro de ellos como sabemos tenemos 2 divisiones: Ditrysia y Monotrysia.

Los ditrisios (Ditrysia) son un clado en el que las hembras tienen una abertura sexual para el apareamiento y otra separada para poner los huevos. Los principales clados y Superfamilias de Ditrysia Borner, 1925 podemos organizarlos de la siguiente manera:

    Simaethistoidea
    Tineoidea
    Gracillarioidea
    Yponomeutoidea
    Gelechioidea
    Apoditrysia
        Galacticoidea
        Zygaenoidea
        Cossoidea
        Sesioidea
        Choreutoidea
        Tortricoidea
        Urodoidea
        Schreckensteinioidea
        Epermenioidea
        Alucitoidea
        Pterophoroidea
        Obtectomera
            Whalleyanoidea
            Immoidea
            Copromorphoidea
            Hyblaeoidea
            Pyraloidea
            Thyridoidea
            Macrolepidoptera
                Mimallonoidea
                Lasiocampoidea
                Bombycoidea
                Noctuoidea
                Drepanoidea
                Geometroidea
                Axioidea
                Calliduloidea
                Rhopalocera
                    Hedyloidea
                    Hesperioidea
                    Papilionoidea


Dentro de la Superfamilia Pyraloidea hay descritas más de 16.000 especies y posiblemente quedan otras tantas sin describir. Son mariposas pequeñas con una gran diversidad de hábitos. Las clasificamos en cuatro familias:
  • Hyblaeidae
  • Thyrididae
  • Pyralidae
  • Crambidae

La familia Crambidae contiene unas 11.630 especies, muy variadas en apariencia, algunas son inconspicuas mientras que otras son de colores y diseños llamativos. En muchas clasificaciones, esta familia ha sido tratada como una subdivisión de la familia Pyralidae. La principal diferencia reside en la estructura auditiva, llamada praecinctorium. En esta familia se produce la unión entre las dos membranas timpánicas cosa que no ocurre en la familia Pyralidae.
Algunas especies de la familia Crambidae son consideradas como plagas de especies vegetales de importancia comercial mientras que otras especies se usan como controles biológicos para combatir especies introducidas que se han convertido en plagas invasoras.

Reconocemos las siguientes Subfamilias

Cathariinae
Crambinae
Cybalomiinae
Dichogaminae
Evergestinae
Glaphyriinae
Linostinae
Midilinae
Musotiminae
Noordinae
Nymphulinae
Odontiinae
Pyraustinae
Schoenobiinae
Scopariinae
Spilomelinae
Wurthiinae

La Subfamilia Spilomelinae fue anteriormente incluida en Pyraustinae como tribu Spilomelini y hay quien los trata como una subfamilia separada dentro de Pyralidae que considerada como familia incluiría además a Crambidae como una subfamilia (Crambinae). Se cree que Spilomelinae es polifilética. Dentro de spilomelinae se han colocado muchos géneros aunque sólo tentativamente de forma temporal. Hay unas 3.800 especies descritas en el mundo que se han colocado en esta familia. En Europa tenemos los siguientes géneros identificados:

Agrotera Schrank, 1802
Antigastra Lederer, 1863
Arnia Guenée, 1849
Botyodes Guenée, 1854
Conogethes Meyrick, 1884
Cydalima Lederer, 1863
Diaphania Hübner, 1818
Diasemia Hübner, 1825
Diasemiopsis Munroe, 1957
Diplopseustis Meyrick, 1884
Dolicharthria Stephens, 1834
Duponchelia Zeller, 1847
Herpetogramma Lederer, 1863
Hodebertia Leraut, 2003
Maruca Walker, 1859
Mecyna Doubleday, 1849
Metasia Guenée, 1854
Nomophila Hübner, 1825
Palpita Hübner, 1808
Pleuroptya Meyrick, 1890
Psara Snellen, 1875
Sceliodes Guenée, 1854
Spoladea Guenée, 1854
Synclera Lederer, 1863
Udea Guenée, 1845


Cydalima perspectalis (Walker, 1859)

Cydalima perspectalis es un lepidóptero Crambidae Latreille, 1810 que ha sido incluido en diferentes géneros de la subfamilia Spilomelinae Guenée, 1854, pero los últimos estudios morfológicos indican que debe situarse en el género Cydalima Lederer, 1863. Precisamente debido a las distintas posiciones que ha ocupado formando parte de diferentes géneros, se puede encontrar referencias a esta especie con los siguientes sinónimos:

Phakellura perspectalis Walker, 1859
Glyphodes perspectalis
Diaphania perspectalis
Palpita perspectalis
Neoglyphodes perspectalis
Glyphodes albifuscalis Hampson, 1899
Phacellura advenalis Lederer, 1863

La especie es originaria del este de Asia (China, Corea, Japón) y ha sido referida por vez primera en Europa en 2007, concretamente en Alemania, donde fue localizada en las proximidades de un centro de importación de productos procedentes de China, por lo que se sospecha que esa pudo ser su vía de entrada. Desde entonces ha tenido una rápida expansión, detectándose en Holanda en 2007, Reino Unido, Suiza y Francia en 2008, Austria en 2009, Bélgica, Hungría, Rumanía, República Checa, Eslovenia y Turquía en 2011 y en Croacia y Rusia en el 2013.

La primera notícia de la aparición de la especie en la península Ibérica la dio el naturalista Juanjo Rozadilla, que  publica en la web de Biodiversidad Virtual la fotografía de un ejemplar de Cydalima perspectalis  en el sitema de iluminación de una casa rural de Entrambasaguas (Cantàbria) hecha el 29 de setembre de 2013. Curiosamente, el ejemplar fotografiado no se corresponde con el patrón de coloración típico de la especie sino que es su forma melánica, menos habitual.

La primera cita de la especie para la Península Ibérica se hace posteriormente en Pontevedra el año 2014, al descubrirse larvas de la especie en setos de boj en jardines de Tomiño.

"A principios de Mayo del 2014 observamos en algunos setos de Buxus sempervirens cv. “suffruticosa” de diferentes jardines del municipio de Tomiño (Pontevedra) zonas parcialmente defoliadas, algunas con el limbo (e incluso la corteza de los tallos más delgados) totalmente eliminado, otras respetando la epidermis. En torno a ellas se encontraban orugas."


Cydalima perspectalis Walker, 1859 (Lepidoptera, Crambidae):  una nueva amenaza para Buxus spp. en la Península Ibérica. R. Pérez-Otero, J.P. Mansilla & M. Vidal. ARQUIVOS ENTOMOLÓXICOS, 10: 225-228

En Cataluña Cydalima perspectalis se identifica por primera vez en julio del 2014  en Besalú (Garrotxa) provincia de Gerona , posteriormente hay una nueva descripción en la misma provincia al año siguiente a la vez que aparece el el País Vasco.

Su rápida dispersión por Europa se puede atribuir al comercio de Buxus sempervirens del que es una plaga. Sus larvas causan graves defoliaciones que limitan la fotosíntesis de la planta aunque el daño más  grave parece derivarse de su ataque a la corteza, que la puede llevar al secado y muerte. La especie afecta tanto a plantas cultivadas de boj como a las que crecen de forma espontánea y no se descarta que aquí las larvas también prosperen en otras especies de Buxus , como B. microphylla, B. sinica, B. colchica o incluso la endémica B. balearica y quizá en otros árboles y arbustos ornamentales, como Euonymus japonicus, Ilex purpurea, Pachysandra terminalis o Murraya paniculata, , como ya sucede en su lugar de origen,

Los adultos tienen una envergadura alar de aproximadamente 4 cm. Las cuatro alas son de color blanco con reflejos metálicos dorados y violáceos que le aportan un aspecto iridiscente y presentan una banda marrón oscura, de anchura desigual, alrededor de los bordes y una característica mancha blanca en el área discal. El cuerpo presenta un color dominante blanco, con la cabeza y el final del abdomen, entre marrón oscuro y negro.

Ya he comentado que existe otra forma del adulto, menos frecuente, de alas marrones que mantiene, eso sí, la característica mancha blanca en el ala anterior.


La puesta, formada por huevos amarillos, la realizan en el envés de las hojas, en placas de 5 a 20 huevos recubiertos de una sustancia translúcida (BELLA, 2013). Al principio son de amarillo muy claro, pero cerca de la eclosión puede vislumbrarse la cabeza negra de la oruga.

En Galicia su ciclo biológico parece constar de dos generaciones al año. Según la bibliografía, la primera generación suele ser la que provoca menos daños, y es la segunda la que causa una desecación masiva de las plantas. Las densidades de población de esta segunda generación llegan a ser de 60 a 80 orugas/dm2 de seto.

Las orugas presentan la cabeza negra en todos sus estadíos. Recién emergidas son amarillentas y de aspecto brillante, pero conforme van evolucionando oscurecen progresivamente, presentando un color de fondo verde. En la parte dorsal presentan longitudinalmente finas líneas blancas dorsolaterales así como una franja media de color oscuro bordeada de claro, y amplios tubérculos negros bordeados de blanco en todos los segmentos. El escudo protorácico es del mismo color que los segmentos de la oruga, aunque en ocasiones es enteramente oscuro. En su máximo desarrollo alcanzan en torno a 4 cm de longitud.

Las crisálidas miden entre 1,5 y 2 cm de longitud. Al principio son de color verdoso con manchas negras dorsolaterales y conforme avanza su desarrollo van adquiriendo una tonalidad marrón cremoso. Hacia el final de la crisalidación se puede vislumbrar en ellas unas áreas marrón oscuro que se corresponden con las bandas marrones de los bordes de las alas del adulto. Están protegidas por redes de hilos de seda más o menos densas que forman en las propias plantas.


C. perspectalis no es solo una especie invasora sin depredadores específicos en Europa o Galicia (a excepción de los oportunistas), sino que además su expansión puede ser favorecida por una tendencia climática general más cálida y que se asemeje más a su hábitat natural; por ejemplo, según el IPCC (2014), la temperatura media de la Tierra en nuestras latitudes aumentará entre 0.3ºC y 0.7ºC para el año 2035, o entre 1.5ºC y 2ºC para el final de este siglo XXI. En realidad, los mapas actuales de distribución potencial en Europa ya describen modelos que predicen una extensísima colonización de la especie, incluyendo sobre todo áreas costeras meridionales, como toda la costa atlántica de la Península Ibérica, en particular Galicia.

Un punto interesante es que  la Vespa velutina se alimenta de orugas de Cydalima perspectalis, en concreto las orugas de pequeño tamaño y las que se preparan para la ninfosis; pero pensar en su uso para controlar la plaga de Cydalima parece una locura pues los problemas que causa la velutina en las colonias de abejas melíferas son mucho mayores que los beneficios que se obtendrían de su uso para controlar el lepidóptero invasor.


sábado, 28 de octubre de 2017

Género Eristalis: Eristalis tenax y claves dicotómicas para las especies de Eristalis Europeas


Cuando hablé porprimera vez de los Sírfidos lo hize entre otras cosas de la Subfamilia Eristilinae y comenté las tribus que contiene: Brachyopini, Calliceratini, Cerioidini, Eristalini, Sericomyiini, Eumerini, Milesiini, Pipizini, Rhingiini, Spheginobacchini y Volucellini. Acto seguido introduje el género Eristalis (Lineo 1758).

Si hacemos memoria recordaremos que las especies pertenecientes a este género están cubiertos de vello en cantidades que van desde lo moderado a lo abundante, su cabeza es más ancha que alta y suele ser del ancho del tórax o más, las antenas son cortas, con el tercer segmento más largo, los ojos pueden tener pelos o no y el abdomen suele tener bandas amarillas y de color oscuro. Todos estos rasgos, además de la estructura de los genitales en los machos (aedeago) son las que se utilizan para diferenciar unas especies de otras.


La mayoría de los Eristalis se pueden reconocer fácilmente por caracteres específicos, por ejemplo, Eristalis tenax por sus bandas de pelos oculares y Eristalis similis (= E. pratorum) por su pteostigma largo y pálido. El color del fémur muestra una gran variabilidad y no es un buen carácter diferenciador. Es cuestionable su utilidad para diferenciar variedades, como por ejemplo la sylvarum de E. interrupta (= E. nemorum) aunque sí es de utilidad como un carácter adicional para diferenciar E. horticola de E. jugorum. La coloración y la extensión de las marcas amarillas en el abdomen también son variables (Holloway, 1993). Especialmente E. arbustorum y E. horticola amplían la zona de color amarillo en el abdomen durante la temporada (esto es más evidente en los machos que que en las hembras), por lo que el patrón de marcas amarillas no se debe usar de forma aislada como un carácter diferencial.


En el campo son fácilmente confundibles:


1) E. arbustorum y E. abusivus,
2) E. horticola y E. jugorum
3) Eristalis picea, E. rupium, E. pseudorupium, E. alpina y E. interrupta.
Eristalis picea, E. rupium y E. pseudorupium se diferencian del resto de Eristalis por una combinación de:

Un fino polvo blanco en la cara, con una ancha franja central facial negra ( como algunos E. pertinax, pero estos tienen su tarsi frontal amarillo);

Tercer segmento antenal a menudo rojizo (como algunos E. nemorum, pero esta especie tiene 2 alas claras y un pequeño pterostigma).

Ala generalmente con manchas oscuras (como E. horticola, pero esta especie tiene un segmento abdominal 2 opaco y una raya facial negra pequeña). Una excepción es E. vitripennis y algunas especies de E. picea que tienen alas claras.

E. picea tiene un tercer metatarso oscuro en los Países Bajos, como lo demuestran Zeegers en Van Veen (1992) y Van Veen en Zeegers (1998). Esto es una excepción a todas las claves dicotómicas que hay publicadas.


En esta ocasión mostraré unas claves dicotómicas para identificar las distintas especies de Eristalis que podemos encontrarnos en Europa y las acompañaré de nuevas fotografías de E. tenax :)



CLAVE DICOTÓMICA PARA LAS ESPECIES DE ERISTALIS


Esta clave se basa en lo publicado por Kanervo (1938), Nielsen (1995), Bartsch (1997), Zeegers y Van Veen (1992), Van Veen y Zeegers (1996) e Hippa et al. (2001). Nielsen (1995) para E. fraterculus, E. vallei y E. gomojunovae. Hippa et al. (2001) para E. rupium, E. picea y E. pseudorupium. La clave se comprueba en E. abusivus, E. arbustorum, E. horticola, E. interruptus, E. jugorum, E. pertinax, E. picea, E. rupium, E. similis, E. pseudorupium (coll W. van Steenis), E. cryptarum, E. fraterculus, E. gomojunovae (col. ZMAN, Amsterdam).


1.a. Arista desnuda o con pelos más cortos que el doble del diámetro de la base de la arista →  2
1.b. Arista plumosa, pelos mucho más largos que el doble del diámetro de la arista →  8


2.a. Ojos sin bandas de pelos → 3
2.b. Ojos con dos bandas bien diferenciadas de pelos. 14-16 mm. Cosmopolita →  Eristalis tenax

Nota: especie robusta con abdomen brillante. Tercer fémur grueso, colgando hacia abajo mientras se cierne.













3.a. Tercera tibia oscura al menos en la punta; tercer segmento de las antenas de color negro a marrón ->  4
3.b. Tercera tibia completamente naranja; tercer segmento de las antenas pálido. 10-12 mm. En el norte y el centro de Europa, en Asia al este de Mongolia ->  Eristalis cryptarum
Nota: márgenes posteriores de los tergitos blanquecinos y patas anaranjadas.


4.a Tercer tarso negro; escutelo amarillo (blanquecino solamente en E. anthophorinus); tergitos: los colores del pelo de los tergitos no siguen el patrón blanco-negro-rojo, cuarto tergito con pelos blancos, marrones o rojizos →  4
4.b. Tercer tarso naranja; escutelo blanquecino; dorso del tórax y segundo tergito con pelos blancos, tercer tergito con pelos negros, cuarto tergito con pelos rojos. 12-15 mm. Europa del norte, sur justo en Europa central (región báltica) →  Eristalis oestracea Linnaeus


5.a. Cara con una franja ancha, desnuda y negra; tibia negruzca: de color negro en la mitad superior o más; machos: holpticos, con los ojos en contacto →  6
Nota: escutelo pálido, contrastando con el abdomen.
5.b. Cara sin o (en las muestras más antiguas) con una franja negra estrecha; tibia pálida excepto en el cuarto superior o menos, que es oscura. Machos con los ojos ligeramente separados. 11-13 mm. → Eristalis abusivus Collin
Nota: escutelo brillante, que no contrasta mucho con el dorso del tórax.


6.a.  Cara con ojos de color claro en la parte inferior, vista frontalmente, de color negro o con partes amarillentas; segundo tergitocon manchas amarillas opacas o semi-brillantes (hay que compáralo con las partes brillantes del tercerv tergito,así que cuidado con la luz fuerte) → 7
6.b.Cara con pelo negro debajo de los ojos, color tierra negro; segundo tergito con manchas amarillasbillantes. 12-15 mm. Partes del norte de la región palaearctica. → Eristalis fraterculus Zetterstedt (= Eristalis vallei auct.)
Nota: segundo tergito con esquinas basales amarillentas y pelos amarillos, tercer tergito con pelos oscuros, cuarto y quinto tergitos con pelos blancos. Banda oscura en el ala.


7.a. Tergitos tercero y cuarto con pelos predominantemente pálidos, más largos que el ancho de los terceros metatarsos; cara con pelos de color amarillo claro. 11-13 mm. Partes del norte de la región paleártica. → Eristalis anthophorinus Fallen
Nota: abdomen con pelos marrones y un número variable de pelos negros; mancha oscura en el ala..
7.b. Tercer y cuarto tergitos con grandes partes cubiertas con pelos negros y tan largos como la longitud del tercer metatarso; cara con pelos blancos, casi plateados. 8-11 mm. Europa del Norte → Eristalis gomojunovae Violovitsh


8.a. tórax y abdomen cubiertos de pelos cortos, a lo sumo tan largos como el ancho de los terceros metatarsos; Squamulae blanquecina → 9
8.b. tórax y abdomen cubiertos de pelos largos; squamulae de color gris-negro; Callo postalarcon pelos negros. Machos con abdomen completamente marrón. Hembras con el último tergito con pelos blancos. 11-14 mm. Europa del norte y central, en la mas montañosa del sur y en Asia al este de Siberia -> Eristalis intricarius Linnaeus
Nota: solo la Eristalis con pelo denso del sur de Bélgica, la hembras tienen el abdomen con pelo negro y la punta blanca.


9.a. Tarsos primero y segundo de color negro al menos en los segmentos superiores y a menudo completamente negros → 10
9.b.Primer y segundo tarsos completamente amarillos; Ala con una banda oscurecida difusamente en la parte media. Machoscon el abdomen triangular. 12-16 mm. Europa -> Eristalis pertinax


10.a. Pterostigma 1-3 veces más largo que ancho, negro → 11
10.b. Pterostigma 4-6 veces más largo que ancho, amarillo (hembras) o gris claro (machos) con borde oscuro. 13-15 mm. Europa, África del Norte, este de Siberia -> Eristalis similis Fallen (= E. pratorum)
Nota: Macho con el abdomen cuadrado y bastante oscuro. Las hembras se parecen mucho a E. pertinax.


11.a. Rostro: banda ancha negra presente → 12.
11.b. Rostro: franja negra ausente o muy estrecha, completamente blanquecina [la mayoría de los viejos especimenes presentan una franja negra estrecha pero clara]; ala hialina. 9-11 mm. Región paleártica y neártica → Eristalis arbustorum Linnaeus
Nota: especie pequeña, segnda tibia con el cuarto superior de color negro.


12.a. Cabeza no alargada. Macho sin fila de pelos negros en la parte posterior del primer fémur → 13
12.b. Cabeza alargada hacia abajo y hacia adelante; cara con amplia línea facial; pterostigma negro, cuadrado; ala con marcas negras débiles; tercer fémur negro en la base (contra E. horticola). Macho con el primer fémur con una fila de pelos densos y negros en la parte posterior. Hembracon el primer fémur con pelos densos y amarillos en la parte posterior. 11-13 mm. Partes elevadas de Europa central, en Asia al este de Irán → Eristalis jugorum Egger
Nota: marcas amarillas en el abdomen claramente teñidas de naranja, tórax con pelos naranja rojizo.

13.a. Segundo tergito parcialmente brillante, al menos en las marcas amarillas; tercer  cuarto tergitos con una amplia banda de pelos negros en la parte posterior → 14
13.b. Segundo tergito abdominal completamente opaco; tercer y cuarto tergitos con pelo claro o con un pequeño parche de pelos negros en el margen posterior; ala con marcas oscuras; base del tercer fémur pálida (contra E. jugorum). 11-14 mm. Europa, África del Norte, en Asia hasta la costa del Pacífico → Eristalis lineata Harris (= E. horticola DeGeer)
Nota: márgenes posteriores de los tergitos amarillos ligeramente anaranjados, menos que jugorum pero más que otros eristalis.


14.a. Dorso torácico con densa pruinización (si el tórax es brillante, entonces los terceros metataros son pálidos); segundo a cuarto tergitos o con partes opacas en segundo y tercero y quizás cuarto, o completamente brillantes (solo hembras E. rupium); ala a menudo oscurecida en la zona media → 15
14.b. Dorso torácico negruzco y brillante, a lo sumo en la parte delantera con pruinosidad blanquecina muy fina; tercer metatarso negro; tercer fémur negro en la base; alas hialinas. Varonescon un par de manchas blanquecinas en el segundo tergito, y tercer y cuarto tergitos negros, completamente brillantes, a lo sumo tercer tergito con fina pruinosidad en el margen posterior. Hembras con los tergitos del segundo al cuarto de color negro, segundo tergito opaco en el medio, o de lo contrario brillante, tergitos tres y cuatro completamente brillantes. 10-13 mm. Extremo norte de la región paleártica → Eristalis hirta Loew (= Eristalis tundrarum Frey)
Nota: machos con manchas blanquecinas, hembras con abdomen negro y alas hialinas.


15.a. Tercer fémur no engrosado, 1.5 veces más grueso que el fémur primero y segundo en dos tercios de su longitud a lo sumo ; La parte posterior del tórax es uniforme y ligeramente pruinosa, sin contrastes entre el frente y la espalda → 17
15.b. Tercer fémur engrosado, más del doble de grueso que el primer y segundo fémur en dos tercios de su longitud ; parte posterior del tórax con la mitad frontal fuertemente (hembras) o algo (machos) pruinosa, creando un contraste con la mitad posterior; tercer metatarso pálido. Hembra: marca cuadrada oscura en el ala; abomen oscuro, a lo sumo segundo tergito con marca amarilla, tergitos opacos solo en la parte posterior. Macho: ala casi hialina;




genitales masculinos

10-13 mm. Europa central, partes elevadas del sur de Europa, en Asia al este de la costa del Pacífico → Eristalis alpina

16.a. Pterostigma rectangular, más largo que ancho, que se extiende hasta o más allá del punto de fusión de la vena sc y el borde del ala; Cara con fina pruinosidad, dejando una franja negra difusamente marcada, la barbilla a menudo completamente negra y brillante; ala a menudo con marcas oscuras → 17
16.b. Pterostigma cuadrado (incluidas las venas circundantes que son más cortas que anchas) Rostro con pruinosidad densa, franja negra bien marcada y relativamente estrecha; alas hialinas; .→ E. interrupta Poda (= E. nemorum auct nec Linnaeus)
Nota: si es más grande, 13-14 mm, revisar E. rossicus Stackelberg.


17.a. Macho, revisar los genitales → 18


Llamaremos aedeagus a toda la estructura genital. La parte apical  Kanervo (1938) la llama gonapophysis posterioro. Esta parte apical contiene un apéndice curvo que aparece en el medio en la figura izquierda 2 y 3. Lo llamaremos los apéndices.


17.b. Hembras  → 20


18.a. Genitales: parte apical de la punta del aedeagus afilada [normalmente solo es pálida la base del tercer fémur] →  19
18.b. Genitales: parte apical del aedeagus ancho en la punta; apéndices muy curvados (figura 2, donde los apéndices se extraen de abajo); normalmente la base del tercer fémur 3 es pálida en un cuarto. 10-13 mm. Europa del Norte -> Eristalis pseudorupium Kanervo (= Eristalis vitripennis Strobl)




Figura 2: Eristalis pseudorupium, aedeagus masculino; a la izquierda una vista ventral, a la derecha una vista lateral de la parte apical.


19.a. Genitales: apéndices fuertemente curvados, parte apical del aedeagus afilada (fig.3). Pterostigma 1-2 veces más largo que ancho (medido con las venas limítrofes); subcostal a menudo amarillenta hasta el pterostigma. 10-13 mm. Europa del Norte y del Medio → Eristalis picea
Nota: tórax con denso pelaje de color marrón.




Figura 3: Eristalis picea, aedeagus masculino; a la izquierda una vista ventral, a la derecha una vista lateral de la parte apical.

19.b. Genitales: apéndices débilmente curvados; parte apical del aedeagus de punta roma; pterostigma 2-3 veces más largo que ancho (medido con las venas limítrofes); subcostal a menudo parduzca-negruzca en la mitad superior. 10-13 mm. Europa del Norte y partes montañosas y elevadas de la Europa central, en Asia al este de Siberia, región del neártico → Eristalis rupium
Nota: tórax con denso pelaje anaranjado-rojizo.





Figura 4: Eristalis rupium, aedeagus masculino; a la izquierda una vista ventral, a la derecha una vista lateral de la parte apical.


20.a. Tercer y cuarto tergitos con un borde posterior opaco y a menudo también el borde frontal igual de opaco; pterostigma 1-3 veces más largo que ancho; subcostal a menudo amarillenta hasta el pterostigma → 21
20.b. Tergitos tercero y cuarto completamente brillantes, con pelos erectos; pterostigma 2-3 veces más largo que ancho; subcostal a menudo pardusca-negruzca en la mitad superior → Eristalis rupium Fabricius


21.a. Tercer tergito con pelos largos y erectos; pterostigma 2-3 veces mas largo que ancho; tercer metatarso de negro a pálido; normalmente la base del tercer fémur es ¼ pálido, pero el tercer fémur puede ser pálido en la mitad basal → Eristalis picea
21.b. Tercer tergito con pelos cortos e inclinados en la cara posterior; pterostigma 1.5-2 veces más largo que ancho; en comparación directa con E. picea, los pelos del ojo son más escasos, más cortos y más pálidos; tercer metatarso pálido; normalmente base del tercer fémur palida en un 50% o más → Eristalis pseudorupium Kanervo (= Eristalis vitripennis auct).



Otra clave dicotómica en Inglés para  las especies Europeas del Género Eristalis, tomada de Speight, Martin and Sarthou Jean-Pierre. StN keys for the identification of adult European syrphidae 2012 (2012) Syrph the Net, pp.1-130. ISSN 1393-4546


1 Arista almost bare, none of the hairs more than 2x as long as the maximum diameter of the arista ........…...................................................................................................…….................…....... 2

----- arista hairy, hairs more than 3x as long as the maximum diameter of the arista ...............…... 13
2 Eye hairs unevenly distributed, each eye with two distinct, dorso-ventral bands (coalescing dorsally) of longer, more densely packed hairs; barette hairy..........................................…….... tenax










----- eye hairs more or less evenly distributed, not forming bands; barette bare  …..……………..... 3
3 Wings entirely covered in microtrichia (mesoscutum dull; stigma hardly longer than deep) .   tecta 
----- wings almost without microtrichia  ………………………….................................................... 4

4 Tibiae entirely orange (face beneath eyes black-haired or white and black-haired; thoracic pleura and coxae of all legs almost entirely black-haired; antennae pale orange brown; arista bare; femora black basally but otherwise orange, with abundant black hairs and some pale hairs) …… cryptarum
----- at least the hind tibiae black for more than half their length,
and all tibiae normally partly black ..............…......................................................................……... 5


5 Face beneath eyes black-haired (flies with general body hair long and dense, closely resembling Bombus species) ........................................................................................................................…..... 6
----- face beneath eyes pale-haired (flies may vaguely resemble Bombus species) ...................….... 7


6 Tarsomeres of hind legs yellow; pale marks on abdominal tergite 2 dull ......................... oestracea
----- tarsomeres of hind legs black; pale marks on abd.tg.2 shining ................................... fratercula


7 Mesoscutum dull, dusted grey-brown (abdominal tergites entirely, or almost entirely pale haired in the female) ................................................................................................................................................ 8
----- mesoscutum undusted, shining, no longitudinal dust stripes visible ( pale, lateral marks on abd.tg.2 shining in both sexes; male eyes meeting on frons; abd.tgs. with transverse bands of black/dark grey hairs in the female) …………………………………………………..………... hirta


8 Males .......................................................................................................................................….... 9
-----females ..........………………………………………………………......................................... 11


9 Mid tibiae entirely pale, except for a blackish streak (which may be absent) on the antero-lateral surface, in the apical third of the length of the tibia ..............................…….......................... abusiva
----- mid tibiae blackish over the entire surface, in at least the apical third of their length ............. 10


10 Abdominal tergite 3 entirely dull, in a wide band across the complete width of the tergite, anteriorly, that reaches the anterior margin of the tergite (abdominal tergites entirely pale-haired) .....……………………………………………………………………………... anthophorina
----- abdominal tergite 3 with a pair of large, entirely undusted, brightly shining areas that occupy more than two thirds of the width of the tergite and reach the basal margin of the tergite (abdominal tergites normally with bands of blackish hairs within the otherwise pale hair covering)  ……………………………………………………………………………………..…...gomojunovae


11 Posterior margin of abdominal tergites 2-4 with a distinct, matt, white band across the entire width; all tarsomeres pale-haired dorsally ..................................................……..…............... abusiva
----- abd.tgs.2-4 without a matt, white band across the entire width of the tergite; tarsomeres entirely, or predominantly, black-haired dorsally ............................................................................. 12


12 Arista unicolorous pale brown throughout its length; stigma <2x as long as deep .. anthophorina
----- arista distinctly dark brown for the basal third of its length, otherwise pale brown; stigma >2x as long as deep .............................................................................…………………...... gomojunovae


13 Abdominal tergites 3-4 (males) or 4 (females) densely covered in thick hair that is almost as long as the median length of the scutellum; fly Bombus-like ..................................................... intricaria (L.)
----- hairs on tgs 3 and 4 less than half as long as the median length of the scutellum; fly not noticeably.......................................................................................................................................... 14


14 All tarsomeres of fore and mid legs entirely yellow/orange ............................................. pertinax
----- at least the two apical tarsomeres of both fore and mid legs black (the basitarsus may be obscurely orange) …………………………………………………………………………………. 15


15 Stigma 4x as long as deep (mesopleur and pteropleur dull, entirely dusted greyish) .......... similis
----- stigma no more than 3x as long as deep ................................................................................... 16


16 Face dusted in mid-line, so that the median, black stripe on the face absent, or almost absent (stigma 3x as long as deep)............................................................................................... arbustorum
----- face shining black in mid-line, from the facial tubercle to beneath antennae, so that the median, black stripe on the face is broad and distinct (stigma normally no more than 2.5x as long as deep) ……………………………………………………………………………………………………... 17


17 Mesoscutum dull anterior to the transverse suture (where its dullness contrasts markedly with the shining surface posterior to the suture), or entirely dull …............................................................... 18
----- mesoscutum shining over entire disc, no marked contrast between reflectiveness of area anterior to transverse suture and area posterior to transverse suture …............................................ 25


18 Eyes meeting above antennae (males) ......................................................................................... 19
----- eyes separate (females) .............................................................................................…............ 24


19 Postero-lateral fringe of hairs (usually black, but sometimes partly, or predominantly yellowish) on anterior femora noticeably more dense than the posterolateral fringe on the hind femora ...………………………………………………………………………………………………. jugorum
----- postero-lateral fringes of hair on front and hind femora of equal density ................................ 20


20 Postero-lateral hair fringe on anterior femora yellowish ............................................................. 21
----- postero-lateral hair fringe on anterior femora all, or mostly, black .......................................... 29


21 Pale hairs on thoracic pleura and abdomen greyish white .................................................... alpina
----- pale hairs on thoracic pleura and abdomen yellowish .............................................................. 22


22 Orange antero-lateral markings on tergite 2 dull ............................................................. horticola
----- orange markings on tg.2 shining …........................................................................................... 23

23 Mesopleur shinging/brightly shining, lightly dusted grey-brown (body length 10-13mm) ............. ........................................................................................................................………........... nemorum
----- mesopleur entirely dull, densely dusted greyish-yellow (body length 13-14mm ........................................................................................................................................ rossica


24 Hind femur thickening gradually from base for ⅔ of its length and narrowing progressively throughout the apical ⅓ of its length; ventrally, hind femur broadly bare for most of its length, some short, black bristly hairs present on the apical ¼ ..........................................……..................... alpina
----- hind femur parallel-sided until shortly before tip; ventrally, hind femur long-haired except for a very narrow median strip, from the base almost to apex................................................................... 32


25 Eyes meeting above antennae (males) ......................................................................................... 26
----- eyes separate (females) ………………………………...…………………………………….. 32


26 Postero-lateral fringe of hairs on the front femora noticeably more dense than the postero-lateral fringe on the hind femora .............................................................…...................................... jugorum
----- posterolateral fringes of hair on the front and hind femora of equal density ........................... 27


27 Postero-lateral fringe of hairs on the front femora yellowish ..................................................... 28
----- posterolateral fringe of hairs on the front femora mostly black ............................................... 29


28 Orange antero-lateral markings on abdominal tergite 2 dull .................……................... horticola
----- orange antero-lateral markings on abd.tg.2 shining (stigma hardly longer than deep, usually in the form of a diagonal, vein-like feature) ...........................................….............................. nemorum

29 Abdominal sternites 2 and 3 brightly shining, undusted, like abd.st 4 ....................................... 30
----- abd. st 2 + 3 grey dusted, dull or only vaguely shining, contrasting with the brightly shining abd st 4 ……………………………………………………………………………………………..31


30 Stigma 2.5x – 3x as long as deep; tergites 3 and 4 each with a pair of brightly-shining, transverse, black bars, the rest of their surface dull, matt black (hind basitarsus normally yellow) ……………………………………………………………………………………………..…. rupium
----- stigma 1.5x – 2x as long as deep; tergites 3 and 4 brightly shining, black, except for a narrow, median, longitudinal, matt black stripe and a transverse matt black bar along the anterior margin of each tergite (hind basitarsus black) …………………………………………………………...... hirta


31 Face narrow, at maximum width narrower than the width of an eye at the level of the antennal sockets (scutellar hairs usually almost entirely/mostly black) ..........................…….............. obscura
----- face broad, at maximum width broader than the width of an eye at the level of the antennal sockets (scutellar hairs almost entirely/mostly pale, brownish-yellow) .............…..................... picea


32 Tergites 3-4 without matt, black bands along their posterior margins ......................................... 33
----- tgs. 3-4 with matt, black bands along their posterior margins ……………………………...... 34


33 Stigma 2.5x – 3x as long as deep; tergite 2 brightly shining over its entire surface …....... rupium
----- stigma 1.5x – 2x as long as deep; tg2 dull over the median third of its width, from its anterior margin to its posterior margin ...................................................................................................... hirta


34 Pale anterolateral markings on abdominal tergite 2 dull …………………………………......... 35
----- pale anterolateral markings on abd.tg.2 shining …................................................................... 36


35 In anterior view, face projecting below the ventral extremity of the eyes for a distance no greater than half the distance between the eyes at that level (vertex, lateral to the ocellar triangle, undusted, black and brightly shining, in contrast to the ocellar triangle itself, which is heavily dusted and dull; tarsomeres 4 + 5 may be predominantly pale-haired or predominantly black-haired, dorsally; stigma slightly longer than deep) ……………………………………….…………………............. horticola
----- in anterior view, face projecting below the ventral extremity of the eyes for a distance greater than half of the distance between the eyes at that level (vertex, lateral to the ocellar traingle, heavily yellow-brown/grey-brown dusted and dull, like the ocellar triangle; tarsomeres 4 + 5 of all legs pale-haired dorsally; stigma 1.5x – 2x as long as deep) ..................................................................jugorum

36 Tarsomeres 4 + 5 of all legs pale-haired dorsally ........................................................................ 37
----- tarsomeres 4 + 5 of all legs black-haired dorsally .................................................................... 38


37 Tergite 4 with long, upstanding, pale (brownish-yellow) hairs over most of its surface (short, black recumbent hairs may be present on median ⅓ of width of tergite); mesopleur more-or-less shining, usually only lightly dusted (grey-brown) (the shortest distance from the ventral rim of the eyes to the ventral head margin, immediately posterior to the anterior tentorial pits rather variable, but usually less than, or equal to, the maximum length of ant.seg.3; mesoscutum posterior to transverse suture varying from dull to more-or-less shining; stigma varying from quadrate to deeper than long; body length 10-13mm) .........................……...................………………........................................ nemorum
----- tg 4 entirely covered in short, black, recumbent hairs; mesopleur entirely dull, due to dense, yellowish-grey dusting (mesoscutum entirely dull; body length 13-14mm) ...……………....... rossica


38 Hairs in the middle of the scutellum wavy and longer than half the median length of the scutellum; black hairs on tergite 3 (and tg 4) long and upstanding (the shortest distance from the ventral rim of the eyes to the ventral head margin, immediately posterior to the anterior tentorial pits, greater than the maximum length of antennal segment 3; mesoscutum rather dull........................................... picea
----- hairs in the middle of the scutellum straight and shorter than half the median length of the scutellum; black hairs on tergite 3 short and recumbent (black hairs on tg 4 less recumbent; mesoscutum more-or-less shining) ..............................……...................................................... obscura