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viernes, 27 de abril de 2018

Fracturas costales

Hoy me dejaron a un paciente varón de 77 años de edad que se había caido accidentalmente hacia 4 dias y se había pegado una buena costalada golpeando la parrilla costal izquierda. Vino a urgencias por dolor torácico y abdominal izquierdo.

Entre sus antecedentes médicos figuraban:

HTA
Dislipemia.
Cardiopatía isquémica. Stent sobre DA, Cx distal y primiera OM en 2006Portador de marcapasos DDDR por BAV de 2º grado Mobitz II en 2009.
Adenocarcinoma de próstata tratado con radioterapia en 2006.
Asma bronquial persistente. A seguimiento en Neumología-CHOP. PFR: normal
Herida con motosierra en mano izquierda en 2014.
Radiculopatia L5-S1 severa.

Se le hizo un estudio radiológico que mostró varias fracturas costales y un derrame pleural ipsilateral a las fracturas con una atelectasia del lóbulo inferior izquierdo pulmonar como complicaciones. Es de suponer que el derrame es un hemotórax.

Aprovecho el caso para hablar de los traumatismo torácicos y las fracturas costales y los estudios radiológicos de las mismas y sus posibles complicaciones. Después os mostraré las imágenes del caso.

Los traumatismos torácicos son una causa importante de morbimortalidad, siendo la mayoría de ellos cerrados, es decir, no hay una solución de continuidad en la pared del tórax a causa del traumatismo. Llegan a tener una mortalidad del 10% en muchos casos con el paciente ya ingresado en el Hospital.

Son variados los mecanismos por los que se puede producir un traumatismo torácico: contusión directa en la pared del tórax, fuerzas de desaceleración bruscas con cizallamiento o aumento de la presión dentro del tórax.

El traumatismo por contusión costal directa es uno de ellos y el que nos ocupa en el caso de hoy.

Las fracturas costales son la lesión esquelética mas frecuente tras un traumatismo torácico, estando presentes en un 35-45% de las ocasiones. Las fracturas costales simples no suelen tener mayor importancia pues el tratamiento se reduce a reposo y nalgesia, eso sí evitando toda aquella medida que pueda suponer una disminución de la mobilidad de la pared torácica y lleve al paciente a excursiones respiratorias breves que puedan complicar el caso con una atelectasia pulmonar. Precisamente por esto es por lo que es tan importante la buena analgesia y hay que avisar al paciente de que no se ponga una faja en el tórax, que aunque le ayude a controlar el dolor, es mas perjiudicial que beneficiosa.

Sin embargo, el número de fracturas costales es un buen indicador de la gravedad del traumatismo y predictor de complicaciones. Cuando se afectan mas de tres arcos costales consideramos ya el caso grave y especialmente grave si se presenta además con respiración paradójica.A partir de tres FC, las lesiones extratorácicas asociadas, la tasa de complicaciones y la mortalidad aumentan de manera significativa, por lo que se ha considerado este número como indicador
de ingreso.

Que arcos costales se encuentran fracturados, también es de importancia clinica, pues la fractura de los tres primeros arcos costales es indicativa de que el traumatismo fue de alta energía y con posibilidad de lesiones mediastínicas, neurológicas, vasculares y extratorácicas asociadas, ello obliga a descartar las lesiones vasculares o del plexo braquial como complicaciones. Si los fracturados son los tres ultimos costales, entonces hay que pensar en la posibilidad de lesiones esplénicas, hepáticas y/o renales.

Gracias a Dios, la mayoría de las fracturas costales en un traumatismo costal afectan a los arcos costales entre el 3º y el 9º.

Yo siempre digo que en el traumatismo costal lo primero que hay que recordar es la regla de las tres costilaas: tres o mas costillas rotas o las tres primeras o las tres ultimas costillas ¡Mucho ojo! la cosa ya puede ser mas sería de lo que parece.

Lo siguiente que hay que mirar cuando tienes tres o mas costillas rotas es si existe mobimiento respiratorio paradójico, pues si éste está presente nos está avisando de que estamos frente a un Vollet costal, algo que puede ser muy serio porque muchos de estos pacientes acaban precisando ventilación mecánica y desarrollan con mas frecuencia sindrme de distrés respiratorio del adulto (SDRA)

Otra cosa en la que hay que pensar rápidamente es en la posibilidad de otras lesiones óseas de la pared asociadas a las fracturas costales y que fundamentalmente van a depender del tipo de traumatismo torácico, por ejemplo las fracturas asociadas de esternón o de escápula o las fracturas vertebrales. Las fracturas esternales son típicas de los accidentes de tráfico en los que el paciente lleva puesto el cinturón de seguridad y pueden asociarse a hematoma retroesternal, neumotórax, neumomediastino o contusión miocárdica,. Las fractiuras escapulares las vemos también en impactos de alta energia y hasta un 43% de llas pasan desapercibidas en la radiografía simple estando ademadas asociadas a complicaciones graves como neumotórax, hemotórax o lesiones vertebrales hasta en un 40%

El primer estudio de imagen que ha de hacerse ante un traumatismo torácico cerrado en el que sospechemos fracturas costales simple es una Rx de tórax.
Aquí siempre recuerdo que hasta un 20% de las fracturas costales puede pasar desapercibidas en el estudio radiológico habitual con dos proyecciones, anteroposterior y lateral, por lo que se debe incluir una radiografía de parrilla costal o de las dos parrillas si consideramos que las fracturas pueden ser bilaterales. Aún así, con la parrilla costal se pnos pueden pasar por delante hasta un 2% de las fracturas costales no desplazadas.

De todas formas, la Rx de tórax aporta mucha mas información que la de la integridad o no de los arcos costales, pero no voy a hablar de ello porque en esta ocasión hablamos solamente de las fracturas costales.

La siguiente prueba de imagen es el TAC, utili cuando tenemos fractura de mas de tres arcos costales para despistar otras lesiones acompañantes a las fracturas costales y complicaciones. Ademas el TAC de tórax nos permite reconstrucciones tridimensionales en las que podemos objetivar muchísimo mejor las líneas de fracturas.

Ahora ha llegado ya el momento de que ponga las imágenes del caso clínico de la guardia de hoy.
Rx AP de tórax:


La imagen muestra un aumento de tamaño de la silueta cardiopericardica con un marcapasos con los cables íntegros y correctamente situados, derrame pleural izquierdo, atelectasia subsegmentaria del LII y se intuyen fracturas costales.

Rx lateral de tórax


La imagen lateral no añade mucha mas información que la de la localizazión de las lesiones en el hemitórax izquierdo y permitir ver mejor una aorta desenrrollada y en el espacio retrocardiaco con su derrame pleural. Muestra ademas una marcada cifosis por acuñamientos vertebrales de aspecto remoto.

Parrilla costal izquierda:


La parrilla costal muestra mas imágenes de fracturas costales y deja ya mas que en evidencia la necesidad del TAC torácico.

Reconstrucción 3D del TAC de tórax:



Reconstrucción tres D que objetiva mucho mejor las fracturas costales (*)


Curculio venosus

Los coleópteros fitófagos constituyen aproximadamente la tercera parte del total de los Coleoptera. En su relación con el hombre, no sólo pueden mostrar una actividad positiva (polinizadores, controladores de “malas hierbas”) sino también negativa, ya que afectan a la masa vegetal y, en buena medida, al ciclo biológico de numerosas plantas, atacando tanto a sus estructuras vegetativas como reproductoras. Dentro de este grupo cabe destacar la presencia ubicua de los gorgojos.

Cuando presenté a los gorgojos por primera vez, explicaba que dividimos a los gorgojos en dos grandes grupos:

1) Orthoceri o gorgojos primitivos:familias aceptadas son Anthribidae, Attelabidae, Belidae, Brentidae, Caridae y Nemonychidae

2) Gonatoceri o “verdaderos gorgojos” (Curculionidae)

Y que la familia Curculionidae contiene las siguientes subfamilias:

  • Subfamilia Bagoinae Thomson, 1859
  • Subfamilia Baridinae Schönherr, 1836
  • Subfamilia Ceutorhynchinae Gistel, 1848
  • Subfamilia Conoderinae Schönherr, 1833
  • Subfamilia Cossoninae Schönherr, 1825
  • Subfamilia Cryptorhynchinae Schönherr, 1825
  • Subfamilia Curculioninae Latreille, 1802
  • Subfamilia Cyclominae Schönherr, 1826
  • Subfamilia Entiminae Schönherr, 1823
  • Subfamilia Lixinae Schönherr, 1823
  • Subfamilia Mesoptiliinae Lacordaire, 1863
  • Subfamilia Molytinae Schönherr, 1823
  • Subfamilia Orobitidinae Thomson, 1859
  • Subfamilia Phytonominae Gistel, 1848
  • Subfamilia Platypodinae Shuckard, 1820
  • Subfamilia Scolytinae Latreille, 1804
  • Subfamilia Xiphaspidinae Marshall, 1920

Ahora bien, la Subfamilia Curculioninae Latreille, 1802 la subdividimos en 14 tribus, siendo una de ellas la tribu curculionini, a la podemos dividir en las siguientes subtribus: Archariina, Curculionina, Erganiina, Labaninina, Pseudobalaninina y Timolina

Curculio Linnaeus, 1758 es uno de los géneros de la tribu curculionini, siendo precisamente una especie de este género de la que mostré las primeras imágenes; en concreto de Curculio glandium.

El género Curculio cuenta con más de sesenta especies paleárticas de las que, en la Península Ibérica, se han citado hasta la fecha siete especies: C. betulae (Stephens, 1831), C.elephas (Gyllenhal, 1836), C. glandium Marsham, 1892, C.nucum Linnaeus, 1758, C. pellitus (Boheman, 1843), C.venosus (Gravenhorst, 1807) y C. villosus Fabricius, 1781. De estas siete especies, salvo C. betulae y C. nucum, las otras cinco se encuentran asociadas a las especies vegetales del género Quercus. Todas las especies ibéricas de gorgojos del género Curculio Linnaeus, 1758, atacan los frutos de diversas especies forestales (excepto C. villosus Fabricius, 1781, que se reproduce en las agallas del himenóptero cinípido Biorhiza pallida (Olivier, 1791)), siendo la mayoría conocidos como gorgojos de las bellotas, de la castaña o de la nuez. Curculio glandium,

Curculio nucum y Curculio undulatus se considera que forman parte del clado glandium, mientras que otros gorgojos que habitan también robles europeos, como Curculio pellitus, Curculio venosus y Curculio elephas, forman parte del clado elephas.

Hoy voy a mostrar imágenes de un curculio del clado elephas

Curculio venosus (Gravenhorst J.L.C., 1807)

Esta especie se halla repartida por casi toda Europa, Cáucaso, Argelia y Marruecos, por tanto de distribución europeomediterránea. Citada como muy común de Francia (Hoffmann, 1954), en la Península Ibérica se ha citado de algunos puntos dispersos de España.

Muy similar a Curculio nucum pero de color mas claro y con una longitud de 7 a 9 mm, solemos encontarlo también en carballeiras. Este gorgojo tiene un pico muy delgado, siendo un poco mas corto el del macho que el de la hembra que es mas largo que los elitros. Tiene toda la superficie cubierta de pelos escamosos marrón claro y oscuro. El lado superior del escutelo con pelo es mas largo que ancho.


Curculio venosus

En verano la hembra perfora con su pico una bellota verde, haciendo un agujero en el que pondrá uno o dos huevos. Las larvas se alimentan del contenido de las bellotas y caen al suelo con estas en otoño, momento en el que perforan un orifico para salir. Invernan en el suelo, donde pupan la primavera siguiente.



Curculio venosus