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lunes, 23 de enero de 2017

Un raro caso urgente de patología vascular: aneurisma de arteria poplitea

En esta entrada, después de haber estado mucho tiempo sin escribir nada, traigo un caso clínico atendido en una guardia de hace 72 horas, interesante por su escasa frecuencia de presentación y porque se presta a escribir un poco sobre historia de la cirugía. Es un caso que versa sobre un aneurisma, en concreto, un aneurisma de arteria poplitea.

Para todos aquellos que no tengan unos mínimos conocimientos de anatomía humana, lo primero que tengo que contarles es que la arteria poplitea es una importante arteria de la pierna, es la continuación de la arteria femoral superficial. Nace a la altura del "hiato de los aductores", es decir en una especie de "ojal" formado por los músculos aductores de la pierna (esos de los que hablais tanto todos aquellos a los que os gusta el futbol), se dirige en sentido medial y posterior recorriendo la "fosa poplitea" (para que os entendais, el hueco de detrás de la rodilla) para terminar en el músculo popliteo donde se continua con los vasos tibiales. 


Su diámetro es de 0,9 + 0,2 cm con una longitud total de cerca de 16 cm. 
No voy a entrar en mas detalles anatómicos vasculares de la pierna y la rodilla y del plexo arterial que forma esta arteria para irrigar la rodilla, así como las ramas que da para la vascularización de músculos de la pierna, para no complicar más las cosas innecesariamente.

El segundo punto a aclarar para los que no tengan conocimientos médicos es que en medicina, cuando hablamos de las arterias, denominamos aneurisma a aquella dilatación mayor del 50% del diámetro de la misma. En un aneurisma de la arteria poplitea existe pues una dilatación transversal de la arteria de mas de 2 cm.

El aneurisma de la arteria poplitea es una entidad poco frecuente pero es el principal aneurisma periférico, representando un 70% de todos los aneurismas de arterias periféricas. Su prevalencia en la población general es de un 0,1% y se presenta típicamente en hombres (un 95% de ellos se ven en varones) con múltiples comorbilidades (tabaquismo, HTA, enfermedad coronaria y dislipemia) y sobre todo entre los 65-80 años.

El aneurisma de la arteria poplitea es el segundo en frecuencia tras el aneurisma de aorta abdominal y es indicador de aneurismas en otros territorios, principalmente arteria poplitea contralateral (50-70%), la arteria femoral (15-40%), la arteria iliaca y la aorta abdominal (30-50%).

La etiología fundamental es la aterosclerosis que a través de la provocación de un flujo arterial turbulento postestenótico (es decir, tras la estrechez que produce la placa de ateroma en la luz de la arteria) induce una dilatación progresiva de la misma. Estudios recientes han propuesto como un posible factor para su desarrollo a la inflamación. También se han mencionado factores estructurales o traumáticos y la fatiga de las paredes arteriales debida a la constante flexión de la rodilla, pero parecen menos importantes. Hay causas mucho mas infrecuentes: por ejemplo, hace tres décadas una de las principales causas del aneurisma de arteria poplitea era la sífilis.

Otras posibles etiologías raras son un tipo de enfermedades médicas poco frecuentes que conocemos como colagenosis, pues son todas ellas enfermedades que de alguna forma afectan a las estructuras del cuerpo que tienen colágeno. Son ejemplo de estas enfermedades la enfermedad de Marfan, la enfermedad de Ewhlers-Danlos o la enfermedad de BehÇet. La descripción de estas interesantes enfermedades se escapa al contenido de esta entrada, pero quizás en alguna otra ocasión escriba algo sobre alguna de ellas.

En cuanto a las manifestaciones clínicas de los sujetos que tienen un aneurisma de arteria poplítea, la mayoría están asintomáticos. Solo el 15-25% sufren complicaciones en el primer año y un 60%-75% a los 5 años.

Cuando hay manifestaciones clínicas estas son:

1) Síntomas isquémicos (33% de los casos)

Relacionados con la trombosis dentro del aneurisma o algún evento embólico derivado del mismo. Lo que vemos es un cuadro de frialdad, palidez, ausencia de pulso, parestesias, parálisis y dolor intenso al reposo de la extremidad. Este cuadro conlleva una mortalidad del 5% y un índice de amputación del miembro inferior del 20-40%. Los factores predictivos de la trombosis del aneurisma son el tamaño del mismo mayor de 2 cm, la torsión y la presencia de trombo mural. (Un aneurisma mayor de 3 cm con torsión de mas de 45º se ve en un 87% de los aneurismas trombosados).

Existe una presentación subaguda denominada "síndrome del dedo azul" que se debe a microembolias distales que provocan focos de necrosis en los ortejos) y claudicación.

2) Síntomas cormpresivos

a) la masa del aneurisma comprime el nervio tibial y produce hormigueo, ardor, dolor y debilidad de la rodilla o el pie con dificultad para caminar. 

b) la masa del aneurisma comprime la vena poplitea, manifestandose entonces por dolor, edema y ocasionalmente trombosis venosa profunda (TVP)


3) síntomas por rotura (4-7%)

Las roturas del aneurisma son raras y provocan un cuadro clínico de isquemia aguda .

Para el diagnóstico correcto de un aneurisma de la arteria poplitea es importante la exploración física en la que se puede ver y palpar un aumento de volumen circunscrito ya desde el muslo y que se extiende hacia la fosa poplitea. El pulso popliteo puede ser prominente o normal. Como acabo de mencionar, si hay eventos tromboembólicos se aprecian datos de isquemia aguda, sindrome del dedo azul, disminución o ausencia de pulsos tibiales posteriores o pedios.

Para el diagnóstico del aneurisma, la prueba diagnóstica "gold standart", o como dirían algunos ahora "la más mejor", es la arteriografía, siendo además fundamental en los casos de cirugía de urgencia. Por desgracia, en los Servicios de Urgencias no se dispone habitualmente de esta prueba, que además conllevaría demasiado tiempo en los casos de diagnóstico urgente, por lo que el mejor examen de aproximación inicial y además el mas asequible, rápido, indoloro e incruento es el eco doppler de la pierna que evalúa el diámetro del aneurisma y la presencia o ausencia de trombo en su interior.  

El angioTAC y la RMN permiten una evaluación tridimensional siendo buena alternativa a la arteriografía cuando está no está disponible.

Volviendo a mi guardia de hace tres días. Estando en el puesto que me tocaba ese día en el Servicio de Urgencias del Hospital, haciendo la consulta de "Triaje" (que es como ahora llaman los médicos pijos al puesto de filtrado o tamizado en el que se atiende la patología banal o menos importante), me pasan a un paciente que se queja de dolor en una rodilla desde hace 4 meses.

Es un varón de 76 años, con importante comorbilidad (tabaquismo, hipertensión, dislipemia) y enfermedades ya diagnosticadas derivadas de ellas como un EPOC y una cardiopatía isquémica con un infarto hacia 10 años) entre otras cosas. Como además tenía historia conocida de artrosis de rodilla y enfermedad de los meniscos y ya había sido operado de la rodilla contralateral en la que llevaba una prótesis, el personal de enfermería encargado de pasarlo no le dio demasiada importancia.

El paciente me contó que hace una semana había ido a su centro de salud por el dolor de la rodilla y que como tenía la pierna hinchada desde hace tiempo y le estaban tratando como un problema de "retención de líquidos" y ahora le dolía la rodilla le habían prescrito antiinflamatorios para una tendinitis.

Pude comprobar revisando la historia clínica de primaria que efectivamente le trataban desde hacia tiempo como si tuviera problemas de insuficiencia venosa con medias de compresión y los famosos "Seguril" y "Nolotil", que vienen a ser en los adultos mayores como el "Dalsy" y el "Apiretal" de los críos pequeños ¡Vamos, que no salen de viaje sin ellos! Hacia 10 días le habían diagnosticado en las urgencias de primaria de "linfedema" de los miembros inferiores y de una tendinitis de la rodilla y le habían prescrito una tanda de tratamiento con los tan temidos "Corticoides".

Lo bonito e interesante llegó a partir del momento en el que pedí al paciente que se desvistiese. Tras las quejas habituales y la pregunta de porque tenia que quitarse todo,  pantalón zapatos y calcetines incluidos, para ver solo una rodilla y una pierna, cuando podía remangarse el pantalón y tras haberle hecho ver al paciente que o se desvestía o se desvestía, me encuentro con que efectivamente el paciente tenía un aumento de volumen de la rodilla que le dolía y esa pierna, bastante considerable en comparación con la otra. Además en cuanto uno se fijaba un poco y palpaba con cuidado, se podía apreciar como la tumefacción era por una masa de liquido que no procedía de la rodilla, sino de mas arriba, por la parte posterior del muslo y se metía por el hueco popliteo, el que describí antes que queda detrás de la rodilla, para descender hacia la pierna. La pierna, efectivamente estaba muy edematosa por congestión vascular.

Uno podía pensar directamente en que la pierna estaba hinchada por un trombo en una vena profunda, pero entonces ¿que demonios era esa masa detrás de la rodilla). Estaba claro al palpar la masa de que era de contenido líquido y recordando lo que me decía cuando yo era residente, un "jefe" Ucista, una de las personas con mas sentido común y mas sencillo como persona que he conocido:

"es agua, es sangre o es pus, no te complique ahora, eso ya lo harás después, con calma".

Pensé rápido cual de las tres cosas cuadraba mejor. Agua no podía ser, pues no dependía de la articulación de la rodilla, es decir, no era un derrame articular ni un quiste de liquido sinovial en el hueco popliteo (lo que llamamos quiste de Backer) y pus tampoco pues no había historia de fiebre ni datos que hiciesen pensar en inflamación como calor o rubor o una celulitis asociada o una herida, me quedaba solo la sangre. Un hematoma aunque posible porque el paciente estaba anticoagulado con medicamentos, pensé que no era, porque no había antecedentes traumáticos, ni equimosis (cardenal, para que nos entendamos todos), así que se me empezó a encoger el corazón pensando en algo más raro ¡a que va a ser un aneurisma!

Los antecedentes y comorbilidades encajaban con la sospecha y la presentación clínica podía ser por compresión y dado el tamaño enorme que tenía, el riesgo de ruptura, aunque estadísticamente escaso, si estaba en la sospecha clínica correcta, no era nada despreciable.

Pensado esto inmediatamente le dije al paciente ¡No se toque la  pierna! y rápidamente solicité al radiólogo una ecografía doppler para descartar una TVP, hematoma/sangrado o buscar una patología vascular más rara.

Los resultados de la ecografía ponían nervioso
 
Se apreciaba una masa en el hueco popliteo y tercio distal del muslo a expensas de la arteria poplitea que sugerían un aneurisma con "posibilidad de ruptura con sangrado activo y hematoma" según las primeras apreciaciones del radiólogo.

¡Mierda, el paciente estaba además anticoagulado por una válvula cardiáca! Inmediatamente se le inyecto vitamina K para intentar revertir la anticoagulación y como en el Hospital en el que trabajo no hay cirujano vascular (Sic) porque es un pequeño comarcal, llamé por teléfono inmediatamente al Cirujano Vascular del Hospital de referencia. Me dijo que puesto que yo no había apreciado datos de isquemia aguda en el paciente hiciésemos un AngioTAC en nuestro Hospital antes de mandarle al paciente en paquete express para quirófano.

No sin miedo, pues aunque yo estaba seguro de mi exploración, también estaba convencido de la fiabilidad y profesionalidad del radiólogo con el que trabajaba, hablé con él y decidimos hacer el angioTAC. A pesar de que la prueba lleva tiempo y corríamos riesgos sin posibilidad quirúrgica inmediata si acontecía un cataclismo, las ordenes del cirujano de guardia del Hospital de referencia fueron sagradas y mi acojone fue también de proporciones bíblicas. Creo que no se me notó y el personal y el paciente solo se dieron cuenta de las prisas enormes.

Llegado a este punto un inciso para hacer un aviso general, cuando veas que un médico de Urgencias tiene muchas prisas, ¡no le estorbes y echate a temblar!

El AngioTAC aporto las siguientes imágenes
Masa vascular en aspecto en la zona posterior del tercio inferior del muslo derecho. Presenta un aspecto polilobulado con un lóbulo superior más interno de aproximadamente 13,7 x 12,5 x 10,1 cc y un lóbulo inferior más externo de aproximadamente 7,2 x 4,6 x 5,8 cc.
El informe y descripción del rádiólogo era mucho más extenso, pero con esto me llegaba.
Tener la prueba hecha y trasladar al paciente a quirófano del Hospital de referencia en UCI móvil con médico y enfermera, fue todo uno. No nos podíamos permitir ni un segundo de demora más.

En el centro de referencia el paciente fue inmediatamente sometido a  exclusión aneurismática y pontaje femoropopliteo con vena safena interna contralateral invertida, ya que el tratamiento del aneurisma de la arteria poplitea es quirúrgico siempre que produzca clínica, sea mayor de 2 cm de diámetro o se demuestre que tiene trombo en su interior.
 
Este caso me dió pie para revisar la historia de la cirugía de los aneurismas de la arteria poplitea, que he descubierto que como toda la historia de la Medicina, es bastante interesante.

Antillus, cirujano de Roma en la época de Galeno, siglo III (dC) realiza la ligadura proximal  y  distal  de  un  aneurisma  periférico,  con apertura y vaciamiento del saco y oclusión de la hemorragia producida mediante la introducción de  diferentes  elementos  cauterizantes  como Hierbajos e incluso mirra. Este trabajo es recogido por Aetius de Amida en el siglo XVII, en el libro titulado «de Vasorum Dilatatione», que se encuentra en la Biblioteca del Vaticano.  Aetius de Amida, que era médico de la corte de Justiniano I y jefe de los cirujanos militares, realizó sus trabajos en aneurismas de la arteria braquial

Percivall Pott, cirujano Británico, famosamente conocido porque describió la lesión vertebral asociada a la tuberculosis que lleva su nombre (Mal de Pott) aseguró que la amputación era la mejor opción para el manejo de los aneurismas poplíteos sintomáticos.

En 1785 y casi simultáneamente, Pierre Joseph Desault ilustre anatomista y cirujano francés de finales del siglo XVIII que fue médico del hijo de Luis XVI de Francia durante su encarcelamiento en la prisión de la Tour du Temple durante la Revolución francesa y John Hunter cirujano y anatomista inglés, nacido en Escocia, alumno de Pott y padre de la aproximación experimental a la medicina y Fellow de la Royal Society en 1767, realizan la ligadura a distancia de la arteria aferente de aneurismas femorales, procedimiento conocido desde entonces como "Operación de Hunter". Hunter enfatizó la importancia del desarrollo de la circulación colateral para lograr la viabilidad de la extremidad y realizaba la ligadura arterial proximal al aneurísma sin exponer éste, lo que permitía la trombosis y el desarrollo de circulación colateral.

En el siglo IXX ya hay cirujanos que sugieren corregir los aneurismas arteriales trombosando su contenido mediante una compresión externa y gradual sobre éstos, intentando evitar una isquemia distal secundaria, o induciendo la trombosis del aneurisma introduciendo hilos de plata en su luz a los que algunos posteriormente añaden el paso de una corriente galvánica a través de los mismos.

En 1880 Rudolph Matas en Nueva Orleáns, obliteraba  a modo de torniquete local, la porción proximal y  distal  del  saco,  con  un  elemento  elástico como es el caucho, abría el saco vaciaba el contenido  y  ocluía  las  bocas  con  un  material  de sutura. El saco aneurismático era parcialmente resecado y aprovechado para su endoaneurismorrafia reconstructora.

En 1905-1906 el español José Goyanes Capdevila, Gallego de Monforte de Lemos que estudió medicina en Madrid y fue primer Director del Instituto Príncipe de Asturias (posterior Instituto Nacional del Cáncer), da cuenta de haber extirpado un aneurisma poplíteo y haber podido reconstituir la continuidad arterial mediante un injerto venoso utilizando la vena poplítea. JH.Pringle, un cirujano Escocés, en 1913 hace lo mismo utilizando vena safena. Lexer en 1925 repara en Alemania un aneurisma de la arteria axilar de manera parecida interponiendo vena safena y Berheim en los EEUU hace lo mismo con la arteria poplítea, lo que en 1910 había sido intentado en ese país, sin éxito, por Halsted.

Hoy en día el tratamiento estándar del aneurisma poplíteo es la exclusión quirúrgica y la revascularización femoropoplítea con injerto de vena safena o prótesico como segunda opción, habiendo mucho entusiasmo e interés en el desarrollo de técnicas de exclusión endovascular con endoprótesis bajo anestesia local, pero esto, amigos, ya es harina de otro costal.
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