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jueves, 25 de junio de 2015

Hemorragia cerebral hipertensiva: a propósito de un caso

Denominamos hemorragia cerebral parenquimatosa o hematoma cerebral a los sangrados del cerebro que pueden extenderse y alcanzar los ventrículos o el espacio subaracnoídeo de forma secundaria. El concepto de hemorragia cerebral correspondería a un sangrado  de localización profunda y poco delimitado que infiltra los tejidos y tractos y que por extensión alcanza muchas veces los ventrículos y el espacio subaracnoídeo; en tanto  el término hematoma cerebral correspondería a hemorragias bien delimitadas y más superficiales en el cerebro o hemisferios cerebelosos que frecuentemente alcanzan la corteza y no se extienden a los  ventrículos.

Causas de la hemorragia cerebral

La hemorragia intracerebral espontánea representa el 25% de todos los eventos cerebrovasculares.  La incidencia es de 20 a 25 x 100.000 (el doble de la incidencia de la hemorragia subaracnoidea).  La incidencia dobla después de cada década a partir de los 35 años.  La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo de hemorragia cerebral, presente en un porcentaje que fluctúa entre 72 a 94 % de los casos de hemorragia cerebral primaria (BROTT T,1986; MOHR JP,1978; TAPIA Jorge, 1992) de modo tal que se usa casi como sinónimo al  término hemorragia cerebral .

Las causas mas frecuentes de hemorragia cerebral no-hipertensivas son

    Angiopatía cerebral amiloidea
    Malformaciones vasculares
    Tumores intracraneanos
    Anticoagulantes
    Agentes trombolíticos
    Drogas simpatomiméticas
    Vasculitis


 Hipertensión arterial (HTA) y hemorragia cerebral.

La patogenia de la hemorragia cerebral incluye una alta proporción (45-65%) de casos debidos a los efectos de la hipertensión arterial crónica. Estos casos generalmente ocurren en individuos de edad media, con hipertensión sistólica, diastólica, o combinada. La localización de la hemorragia favorece los ganglios basales y el tálamo, pero una proporción importante ocurre en la substancia blanca subcortical (hemorragias "lobares"). La predilección de las hemorragias hipertensivas por estas áreas se debe a la presencia de lesiones arteriales (lipohialinosis, microaneurismas, ambas secundarias a hipertensión crónica) de las arterias perforantes con máxima representación en esas zonas del parénquima cerebral.


La hemorragia cerebral hipertensiva se origina muy probablemente del sangrado de un vaso arterial único, sin clara relación con los microaneurismas de Charcot y Bouchard, por ruptura de la pared del mismo debilitado por los cambios degenerativos y lipohialinosis, pudiendo haber relación entre el diámetro de la arteria comprometida y el tamaño de la hemorragia. No  hay por el contrario relación entre gravedad de la hipertensión y magnitud  de la hemorragia. Existe mas bien una correlación precipitante con alza momentánea de presión arterial por esfuerzo físico, stress emocional, o por medicación simpático mimética. Esto se pone  de manifiesto porque la mayoría de las hemorragias se presentan en vigilia y actividad.

Clinica

A nivel general la hemorragia intracerebral espontánea se presenta como cuadro de inicio súbito de cefalea (puede ocurrir en el 40% de los casos y es más frecuente  en hematomas lobares), vómito (presente en el 50% de los casos) y deterioro del estado de conciencia.  El 60% presenta hemiplejía (más frecuente en las putaminales), el 40% afasia y el 16% crisis convulsivas.

Como la hemorragia intracerebral espontánea es  una entidad muy diversa de variada localización, las manifestaciones clínicas dependerán de la ubicación de la lesión. La evolución de los síntomas posterior a su presentación inicial, bajo tratamiento médico óptimo, es uno de los pilares fundamentales en la toma de decisión quirúrgica.

La mortalidad a 30 días es del 35 al 50% y la mitad de ésta ocurre en los dos primeros días.

Diagnóstico

El diagnóstico de HIC es confirmado en la TAC en virtualmente el 100% de los casos. El valor adicional de esta modalidad diagnóstica es la demostración de ciertas características de la hemorragia cerebralque tienen valor pronóstico:

1) el volumen del hematoma
2) presencia de efecto de masa con desviación de línea media
3) presencia de extensión intraventricular,
4) presencia de hidrocefalia.

Además, la TAC puede sugerir el mecanismo de la hemorragia basado en ciertas características del hematoma:

1) la presencia de un "nivel líquido-sangre" sugiere un trastorno de la coagulación (uso de anticoagulantes o trombolíticos), hemorragia en una cavidad quística, o una hemorragia de comienzo muy reciente;

2) localización atípica de la hemorragia, como por ejemplo en el cuerpo calloso, sugiere sangrado en un tumor (generalmente glioma), o localizaciones en la cisura de Silvio, cisura interhemisférica, o cisterna cuadrigeminal sugieren sangramiento secundario a ruptura de aneurisma de las arteria cerebral media, comunicante anterior, o extremo de la basilar, respectivamente

 3) edema acentuado alrededor de una hemorragia aguda es sugerente de sangramiento en una lesión tumoral, generalmente metastásica.

La RM es de especial utilidad en el diagnóstico de la hemorragia cerebral en cuanto complementa la información obtenida por TAC, debido a su mayor resolución y a su capacidad de determinar la edad evolutiva del hematoma y la presencia de lesiones subyacentes, como tumores o malformaciones vasculares.

Tratamiento de la hemorragia cerebral

    El manejo de la HIC incluye los siguientes aspectos:

1) Tratamiento de las condiciones relacionadas a la presentación con HIC,
2) Tratamiento de la hipertensión intracraneana, 
3) Decisión acerca de tratamiento quirúrgico o conservador.

No voy a entrar en detalles sobre el tratamiento pero si hay que decir que la decisión acerca de Tratamiento Quirúrgico o Conservadores siempre difícil, debido a la falta de información adecuada obtenida de estudios prospectivos libres de sesgo. A pesar de la existencia de un gran número de estudios, la mayoría no controlados, no existe aún evidencia suficiente para decidir acerca del mejor método de tratamiento de pacientes con hemorragia cerebral. 



La experiencia acumulada a través de estas múltiples series clínicas sugiere que los pacientes con hemorragias supratentoriales pequeñas, de volúmen < 20 cm3, tienen buen pronóstico con tratamiento conservador, mientras que aquéllos con hematomas de volúmen > 60 cm3 tienen mal pronóstico, independientemente de si reciben tratamiento quirúrgico o no quirúrgico. Esto se aplica a pacientes con hematomas putaminales, talámicos, y lobares. A pesar de la falta de información sólida al respecto, hay algunas circunstancias en las que el tratamiento quirúrgico es de utilidad:

        1) Hemorragia cerebelosa:

        Los pacientes con hemorragias cerebelosas hemisféricas de diámetro inferior a los 3 cm y sin hidrocefalia tienen buen pronóstico con tratamiento no-quirúrgico. Por otra parte, aquéllos hematomas de > 3 cm de diámetro con hidrocefalia supratentorial tienen tendencia a producir compresión del tronco cerebral, que es frecuentemente fatal, a no ser que sean tratados quirúrgicamente, con ventriculostomía inicial, rápidamente seguida de decompresión de la fosa posterior con drenaje del hematoma.

        2) Hemorragia lobar:

        Pacientes con hemorragias lobares de tamaño intermedio (volúmen de 20 a 60 cm3) son frecuentemente considerados candidatos para tratamiento quirúrgico, especialmente cuando se observa un progresivo deterioro del nivel de conciencia en asociación con evidencia de aumento de tamaño del hematoma en la TAC. Este abordaje quirúrgico se favorece por la ubicación superficial del hematoma, que hace que el traumatismo quirúrgico sea menos importante que en casos de hematomas hemisféricos profundos.

Son factores que determinan la indicación quirúrgica:

• Etiología
• Estadío clínica inicial: No serán quirúrgicos los pacientes alerta y que permanezcan en este estado desde el ingreso, o los pacientes en coma con signos de tallo.  En el rango intermedio la indicación quirúrgica la determinará la combinación con los otros parámetros.
• Tamaño: Sólo están descritos estudios para gangliobasales y cerebelosos.
• Evolución
• Localización

Todo esto viene al caso de que hoy en la guardia he tenido que atender a una mujer de 79 años de edad que tenia como antecedentes una HTA de larga data tratada con dos antiHTA sin evidencia de problemas de control y que acude traida por un médico en una ambulancia de Protección civil porque esta mañana al despertar su marido encuentra que no le responde, no puede mover la mitad derecha del cuerpo y está practicamente dormida del todo.

Me encuentro a una paciente con Glasgow de 5 a la que intuvo y conecto a ventilación mecánica viendo posteriormente en el TAC esta imagen de hemorragia cerebral intraprenquimatosa de la que Neurocirugía desestima la intervención.




Gran hemorragia intraparenquimatosa parietal izquierda con apertura al sistema ventricular (sangre en VLI, 3º y mínima en 4º ventrículo) sin datos de hidrocefalia/herniaciones de la línea media en el momento actual. Apertura asimismo a espacios meníngeos de la hoz del cerebro a nivel posterior y del tentorio

Con un pronóstico nefasto, la paciente es destubada y fallece poco tiempo después sedada y analgesiada.No sufrió y ayude a morir placidamente a una persona, pero personalmente uno no puede evitar pensar lo que dijo hace tiempo Miguel Hernandez:

¡cuánto penar para morirse uno!

Otro pensamiento que tuve después fue que las guardias en urgencias tienen siempre algo bueno: "al final, se acaban".  :(