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lunes, 28 de abril de 2014

Verdaderas hemorragias de placer

La cefalea coital o postcoital se define como un dolor de cabeza de inicio agudo relacionado con la práctica del coito y es una entidad conocida desde antiguo pues al parecer ya hizo Hipócrates las primeras descripciones aunque no se le comenzó a prestar demasiada atención hasta la década de los 70.

Se estima su prevalencia en un 1% de la población y suele aparecer por primera vez al final de la cuarta década de la vida, aunque algunos pacientes la padecen de forma mas temprana, en las cercanías de los 30 años. Se ha descrito en los dos sexos y como una cefalea bilateral de inicio agudo durante la excitación sexual que bruscamente se vuelve muy intensa en el momento del orgasmo. Puede aparecer tanto durante el coito como durante la masturbación. Aparecen en forma de brotes durante semanas o meses y desaparecen de forma espontánea igual que apareció. Durante los brotes puede haber uno o múltiples episodios de cafelea postcoital. La duración de los episodios de cefalea va de unos pocos minutos a las 24 horas. Los dolores graves suelen durar por lo general menos de 4 horas.

A menudo se ha dividido esta cefalea en dos subtipos dependiendo del momento de aparición de la misma en relación con la práctica del sexo: Cefalea preorgásmica y cefalea orgásmica. Esto es de interés porque las causas, los síntomas y la gravedad de ambos tipos suele ser diferente. 


Estadísticamente hablando, las cefaleas preorgásmicas han demostrado deberse a causas benignas y suelen ser cefaleas tensionales o musculoesqueléticas aunque en las ocasiones en que se muestran rebeldes al tratamiento y no ceden deberían hacerse estudios en mayor profundidad.Muy a menudo el diagnóstico de cefalea postcoital benigna es un diagnóstico de exclusión. Estas cefaleas son mas frecuentes en el sexo masculino (proporción de 3/1) y aparecen entre los 20 y 60 años de edad, con dos picos uno a los 20-24 años y otro a los 35-44 años.- La mayoría son una variante de migrañas o cefaleas tensionales que aparecen en pacientes con historia familiar de cefaleas. En el 2004 y 2007 se presentaron sendas publicaciones en las que se mostraba una elevada co-incidencia entre estas cefaleas postcoitales benignas, las migrañas (25%), las cefaleas benignas por ejercicio (29%) y las cefaleas tensionales (45%)

Sin embargo las cefaleas orgásmicas comienzan de forma explosiva en el momento del climax (lo que los anglosajones llaman un dolor de cabeza fulgurante o Thunderclap headache) y tienen en ocasiones patología grave subyacente con mayor morbimortalidad por lo que estan indicadas pruebas de diagnóstico mas caras y agresivas de manera inmediata. Lo mas frecuente son las causas vasculares entre las que se han descrito la disección de arteria basilar, la disección de arteria carótida, las estenosis y los aneurismas, las hemorragias intracraneales, las hemorragias suaracnoideas y los infartos cerebrales isquémicos.


En el año 2004 se publicó en la revista Headache un interesante caso de una paciente de 44 años con cefalea postcoital debida a vasoespasmos cerebrales


y dos años después en Archvos de Neurologia un caso de una mujer de 33 años con ictus isquemicos recurrentes hemiparéticos y disartria por infartos capsulares durante los orgasmos.



En el 2007 se publica otro interesante caso con una disección de la arteria basilar



Ya se habían descrito casos de infartos isquemicos subcorticales en cefaleas postcoitales de tipo Thunderclap prebiamente, postulándose como posibles mecanismos un foramen oval permeable (una publicación en 2004 en Archivos de Neurología), migrañas (una publicación en 1993 en la revista Cephalalgia) y disección de la arteria vertebral (un caso en 1996 en la revista American Familian Physician), pero lo interesante de este caso descrito en el 2006 es que se debían a una disección aislada de la arteria cerebral media que produjo infartos isquemicos por afectación de la arteria estriatocpsular durante los orgasmos.

En el año 2008 se publica en el European Journal of Neurology una carta al editor escrita desde el Departamento de Neurologia de la Universidad Católica de Corea en Seul el caso de una mujer de 52 años de edad con episodios de paresia del brazo izquierdo y disartria durante el coito y que no se debian a ningún mecanismo de vasoespasmo arterial ni emboilia a través de foramen oval permeable, sino a la hiperventilación durante el coito que producía un descenso del flujo sanguineo de un 50% e isquemia cerebral transitoria.


Esta noche, cuando entre de guardia me pasaron el caso de un paciente de 83 años, hipertenso y dislipémico a tratamiento medicamentoso para su hipertensión que ingresó en nuestro servicio por un cuadro confusional, apraxia y déficit visual pero que refería que en los 15 días prebios había comenzado con una cefalea postcoital brusca que trató con escaso resultado con paracetamol.

El TAC mostró lo siguiente:


Área hiperdensa de aprox 4,7 x 2,7 x 3 cm en lóbulo occipital izquierdo compatible con hemorragia intraparenquimatosa, con ligera hipodensidad adyacente en relación con edema.Hiperdensidad en surco frontoparietal ipsilateral compatible con componente de hemorragia subaracnoidea.Áreas hipodensas (similar al LCR) frontal derecha y parietooccipital ipsilateral compatibles con áreas de gliosis por patología remota.Línea media centrada.Tamaño ventricular acorde con su atrofia córtico-subcortical.

¡En este caso llama la atención no solo la tremenda hemorragia cerebral, sino  la edad del paciente!