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sábado, 18 de enero de 2014

Imagen radiográfica de la hernia de hiato

La hernia de hiato es un problema médico en el que parte del estómago se introduce dentro del tórax atravesando el  músculo diafragma, normalmente por el orificio que deja éste precisamente para que el esófago pase del tórax al abdomen. Es la anormalidad más frecuente del tracto digestivo alto. La hernia de hiato llegando a afectar hasta un 20 % de la población y aunque el problema se presenta en personas de todas las edades, es más común en los que tienen más de 50 años de edad.

Se describen típicamente tres tipos de hernia de hiato:


A) La hernia de hiato por deslizamiento:

la que la unión gastroesofágica se desliza con parte del estómago a través del hiato esofágico "deslizándose" hacia arriba. La hernia hiatal por deslizamiento constituye aproximadamente el 99% de las hernias de hiato y de estos un 50% se asocian con un hiato ensanchado. Se produce por el ensanchamiento o ruptura de la membrana frenoesofágica, que normalmente fija el esófago distal al hiato diafragmático. La causa de esta alteración es desconocida, pero existen estudios que sugieren que esa membrana se va dando de sí y estirando progresivamente a causa de las contracciones longitudinales del esófago durante su actividad peristáltica a lo largo de nuestra vida, pudiendo en ocasiones aparecer un desgarro o ruptura de la membrana con formación subsiguiente de la hernia de hiato.

b) La hernia de hiato paraesofágica

En la que parte del estómago se va herniando a través del hiato diafragmático sin que se presente movimiento de la unión gastroesofágica. Es el segundo tipo de hernia de hiato en  frecuencia de presentación (1%).  La porción herniada normalmente se encuentra anterior al esófago y la hernia normalmente no es reducible. A veces aparecen en gente joven de forma secundaria a un defecto congénito diafragmático. Estas están situadas a la derecha,donde se observa el fondo gástrico herniado.

C)  La hernia de hiato mixta, que es una combinación de las dos anteriores

En cuanto a la clínica de la hernia de hiato, cerca de un 10% de los pacientes con hernia de hiato están asintomáticos. Los pacientes con esta afección pueden presentar algunos síntomas relacionados con patología de esófago pero la mayoría se diagnostica en forma incidental. Los síntomas más frecuentes son dispepsia, ardor y dolor epigástrico, rara vez estos pacientes aquejan infecciones pulmonares por aspiración del contenido gástrico. La complicación más importante de las hernias de hiato con reflujo es la esofagitis, pudiendo aparecer posteriormente úlceras, estenosis y rara vez hemorragia.El esófago de Barrett se asocia con la presencia de hernia produciendo reflujo y disfagia. La hernia  hiatal se ha asociado con esofagitis en un 20%, úlcera duodenal en 20%, diverticulosis en 25% y 18% con cálculos biliares.

En algunos casos de hernias paraesofágicas los  pacientes presentan síntomas como malestar en la región epigástrica o disfagia, sin embargo no es evidente la sintomatología normal de reflujo tipica de las hernias por deslizamiento ya que la porción del cardias no se encuentra alterada. Ocasionalmente la úlcera gástrica en la curvatura menor podría estar relacionada con la hernia de hiato. Aunque las hernias paraesofágicas son infrecuentes, se sabe que atentan contra la vida de una manera potencial ya que presentan un alto riesgo de vólvulos y encarcelación lo que incrementa con la edad, estos pacientes presentan síntomas de reflujo hasta en un 15% asociando esofagitis.

El estudio diagnóstico de elección es el ésofagograma con medio de contraste baritado, pues permite una dilatación del esófago con el fin de poner en evidencia un anillo esofágico inferior suprahiatal y la mucosa gástrica en la región torácica y deja apreciar claramente la  posición del cardias y del estómago por encima del hiato. Pero es importante señalar que la mayoría de las hernias son descubiertas como hallazgo incidental en radiografías de tórax sin presentar síntomas importantes. 

En la radiografía de tórax se puede demostrar gas en las estructuras retrocardiacas. Se puede observar una masa  retrocardiaca con un nivel hidroaéreo. Cuando el aire se encuentra dentro de la hernia, la burbuja gástrica por debajo del diafragma tiende a estar ausente. Usualmente la hernia se encuentra a la izquierda de la columna  vertebral,sin embargo las hernias de gran tamaño (particularmente las encarceladas) se pueden extender más allá de la silueta cardiaca y producir una mínima cardiomegalia. Estas hernias además del nivel hidroaéreo en su interior tienen contenido gástrico. En las radiografías en posición supina el nivel hidroaéreo podría estar  ausente;lo que dificulta la diferenciación con una masa retrocardiaca. El diagnóstico de las hernias pequeñas es más difícil y se debe realizar con el paciente en decúbito ya que se reducen en bipedestación.

Hoy he tenido uno de esos casos en los que incidentalmente te encuentras la hernia de hiato en la placa de tórax y es lo que me ha animado a escribir esta entrada sobre su imagen radiográfica He aquí 4 proyecciones del mismo caso:





En todas las proyecciones puede verse muy bien la imagen retrocardiaca con nivel hidroaéreo y como se halla situada a la izquierda de la columna vertebral (aunque en la proyección anteroposterior simula estar bastante centrada).

Esta imagen no es raro que nos haga pensar en el diagnostico diferencial de abscesos pulmonares o masas pulmonares cavidades o incluso cavitación tuberculosa. Por ello en ocasiones se hace otros estudios de imagen como el TAC, la ultrasonografía o la RMN, pero no es lo habitual.

El tratamiento de la hernia de hiato ya sea quirúrgico o médico lo dejamos para otro día. No es cuestión de hacer la entrada demasiado larga.